Código de seguro médico de diagnóstico de Shanghai

Hace mucho tiempo que no tengo contacto con Shanghai Medical Insurance, aproximadamente un año y medio. También fue una coincidencia que el proveedor de software de nuestro hospital sea una empresa extranjera. Conozco mucho sobre las políticas relevantes del seguro médico de Shanghai, por lo que solo entonces tengo la oportunidad de participar en todo el proyecto. El jefe del Departamento de Información del Centro de Seguro Médico de Shanghai dijo una vez que el Seguro Médico de Shanghai es el sistema más complejo del sistema nacional de seguro médico y definitivamente no será eliminado en poco tiempo. En ese momento, también sentí que esta frase era un poco exagerada. Después de un mes de arduo trabajo día y noche, se lanzó el programa principal del sistema de seguro médico de nuestro hospital. En ese momento, sentí que estaba bastante bien. pero después de muchas cosas después, después de un año y medio de exploración y práctica continuas, ahora puedo decir que tengo cierta comprensión de la póliza de seguro médico de Shanghai y también puedo entender lo que dijo el director del Seguro Médico Municipal. Centro dijo.

Cosas sobre el seguro médico de Shanghai

Hablemos del seguro médico de Shanghai desde los siguientes seis aspectos.

1. Tipos de pacientes

El estatus único de Shanghai y la complejidad de su personal han dado como resultado una amplia variedad de pacientes con seguros médicos. En primer lugar, los tipos de pacientes con seguro médico en Shanghai se dividen en empleados urbanos, residentes urbanos y rurales, personas de ayuda mutua y personas afectadas por la pobreza, pueblos pequeños, cuadros jubilados, lesiones relacionadas con el trabajo, estudiantes universitarios, cuerpos y personas que regresan. a Shanghai desde Xinjiang Los residentes urbanos y rurales también incluyen personas con discapacidades graves, ancianos y supervivientes, estudiantes de primaria y secundaria, bebés y niños pequeños, nuevos seguros médicos cooperativos rurales, etc. a su edad, jubilación en el trabajo, monto de seguridad social pagado, etc.

En segundo lugar, el sistema de derivación: el sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento.

El sistema de derivación se divide en tres niveles de diagnóstico y tratamiento en todo el país, pero pocas provincias realmente lo han implementado. Actualmente, Shanghai adopta un sistema de derivación jerárquico. Por ejemplo, los asegurados de las ciudades pequeñas y los residentes sólo pueden buscar tratamiento médico y dispensar medicamentos en hospitales comunitarios y no pueden acudir directamente a clínicas ambulatorias de hospitales secundarios y terciarios (excepto para emergencias y hospitalizaciones). ¿Cómo se puede hacer esto? El personal primero debe acudir a un hospital comunitario para realizar los trámites de derivación. ¿A qué hospital o nivel de hospital son remitidos? La derivación tiene una vigencia de tres meses, generalmente pueden acudir al hospital receptor para recibir diagnóstico y tratamiento. actividades. Estos han logrado en cierta medida un sistema de diagnóstico y tratamiento jerarquizado.

3. Liquidación de gastos de seguro médico

La liquidación de seguro médico en muchos lugares ahora adopta la liquidación en línea en tiempo real y el reembolso posterior basado en facturas médicas y documentos médicos relacionados. El método de liquidación en línea en tiempo real significa que, en circunstancias normales, cuando los pacientes con seguro médico incurren en gastos en el hospital, el sistema HIS registrará los gastos incurridos y cargará los detalles de los gastos en el centro de seguro médico en tiempo real. reembolsar según el tipo de personal y el correspondiente La proporción se calcula para determinar cuánto se reembolsa y cuánto se paga de bolsillo, y luego se devuelve al hospital, quien luego liquida la factura con el paciente. Lo que Shanghai Teshangte carga durante la liquidación en tiempo real del hospital en realidad no son los detalles, sino las tarifas de las categorías de gastos correspondientes. En los detalles, los medicamentos en el hospital deben ser medicamentos de Clase A y Clase B. Se reembolsan todos los medicamentos de Clase B. Las categorías correspondientes se dividen en tres subcategorías: 0%, 10% y 20%. Por ejemplo, 100 yuanes para los medicamentos de Clase A son el 10% del costo de los medicamentos de Clase B. Antes de la liquidación del seguro médico, se divide en 10 yuanes y 90 yuanes para los pacientes. Ingrese a la sección de pago del seguro médico **** y luego reembolse de acuerdo con el porcentaje de reembolso correspondiente. El hospital necesita calcular la división entre 10 yuanes y 90 yuanes. Por ejemplo, la tarifa de registro de 13 yuanes se divide en 10 yuanes (reembolso) + 3 (pago por cuenta propia). Si todo tipo de personal es así, en realidad no es difícil configurar esta información básica de antemano. Sin embargo, el seguro médico de Shanghai también estipula que los residentes con seguro médico, los cuadros jubilados y los pacientes con lesiones relacionadas con el trabajo no tienen la misma. condiciones para clasificarse, en otras palabras, estos hospitales mencionados anteriormente Las reglas para hacer sus propios cálculos al encontrarse con este tipo de personas deben cambiarse nuevamente.

4. Cálculo de los días de hospitalización

La hospitalización no tiene nada de especial, pero sí algunos puntos especiales. El primer punto se refiere al cálculo de los días de hospitalización. En términos generales, el número de días de hospitalización se calcula de principio a fin. Por ejemplo, si un paciente ingresa el día 1 y es dado de alta el día 5, la duración real de la hospitalización se cuenta como 4 días. Sin embargo, el Seguro Médico de Shanghai estipula que si el paciente ingresa en el hospital por la mañana (antes de las 12:00), ese día se contará como un día de hospitalización si el paciente ingresa en el hospital por la tarde, ese día; se computará como medio día de hospitalización. Asimismo, si el paciente recibe el alta por la mañana no cuenta el último día, si el paciente recibe el alta por la tarde cuenta como medio día, por lo que tiende a ser 8,5 días. Por supuesto, esto no es solo el cálculo del número de días de hospitalización, sino que también requiere que el paciente registre medio día de los honorarios de la cama de hospitalización, los honorarios de enfermería y los honorarios de hospitalización correspondientes. Y los hospitales generalmente hacen esto.

5. Reembolso de materiales quirúrgicos

El reembolso está restringido para algunos materiales quirúrgicos, como reemplazo de articulaciones artificiales ortopédicas, materiales de fijación interna de la columna, etc. El seguro médico estipula un límite sobre la cantidad de materiales quirúrgicos que se pueden utilizar en una hospitalización. No importa cuánto gaste, el seguro médico reembolsará un máximo de 15.000 o 20.000 por estos materiales. Cualquier costo excesivo de los materiales se convertirá en gastos externos. gastos de bolsillo y serán pagados por el paciente. Esto dará lugar a que cuando el paciente paga por cada cirugía, el sistema HIS calcula que el costo total de las endoprótesis quirúrgicas o materiales de articulaciones artificiales utilizados excede el límite de reembolso. Por ejemplo, si el costo es de $28,000, si el exceso debe transferirse al gasto de bolsillo personal del paciente, la porción de materiales del gasto de bolsillo personal sería de $13,000. Si no se supera, se podrá reembolsar con normalidad.

6. Características de la conciliación diaria

El seguro médico de Shanghai también tiene otra característica, que también es un dolor de cabeza para muchos departamentos de información de los hospitales, y es la conciliación diaria.

La conciliación diaria, como sugiere el nombre, significa que debe verificar las cuentas del día anterior con el centro de seguro médico todos los días y verificarlas una por una en el orden del libro mayor general y del libro mayor detallado, como como nombre del médico, departamento, nombre del proyecto, unidad, precio unitario, etc. Costo, especificaciones, registro, etc. Sin embargo, Shanghai Medical Insurance estipula que el libro mayor debe conciliarse dentro de los 5 días y los montos de conciliación de ambas partes son iguales, y las cuentas detalladas deben cargarse dentro de los 7 días. Si no se realiza la carga dentro del tiempo especificado, o las tarifas cargadas no son iguales, se suspenderá la liquidación de las tarifas del seguro médico para el mes en curso con el centro de seguro médico. En el segundo semestre de 2015, Seguro Médico revisó las reglas para la conciliación diaria, estipulando que los gastos detallados deben cargarse y bloquearse una vez. Quizás muchas personas no entiendan esto, así que hablemos brevemente sobre la base de datos estándar del seguro médico de Shanghai:

El seguro médico de Shanghai tiene cuatro bases de datos, a saber, una base de datos de médicos, una base de datos de elementos de diagnóstico y tratamiento, una base de datos de medicamentos y una base de datos. Base de datos de materiales sanitarios. Cada hospital solicitará un código de identificación médico para su médico en la base de datos de médicos del seguro médico. Este código de identificación es el código de identificación del seguro médico único del médico en todos los hospitales de Shanghai. A través de la conciliación diaria, el centro de seguro médico puede saber qué médico recetó qué medicamentos a qué pacientes y también puede juzgar si la dosis de los medicamentos es razonable en función del diagnóstico clínico. También puede controlar si los médicos son sospechosos de colaborar con algunos empleados para defraudar al seguro, etc., supervisando así de forma integral el comportamiento médico de los médicos.

La base de datos de elementos de diagnóstico y tratamiento incluye una base de datos completa de elementos de diagnóstico y tratamiento basada en tarifas, que incluye códigos de seguro médico, códigos de precios, nombres de artículos, precios, categorías de gastos, etc. Todos los hospitales deben utilizar los nombres, precios y categorías de tarifas que ya están en la biblioteca.

La Biblioteca de medicamentos y materiales contiene medicamentos y materiales reembolsables, junto con el embalaje correspondiente y la información del fabricante.

Estas bibliotecas se denominan bibliotecas estándar. No son inmutables, se actualizarán periódicamente y deberán modificarse localmente.

Al cargar los detalles de la tarifa, deben ser completamente consistentes con estas bibliotecas estándar. Si hay una falla de codificación, error de nombre, error de unidad, error de especificación, etc., significa que se deducirá la tarifa. por seguro médico. Supongamos que un hospital tiene 2000 visitas ambulatorias todos los días y que los datos generados cada día pueden llegar a decenas de miles de detalles. Estas decenas de miles de detalles deben compararse con el seguro médico uno por uno al día siguiente. Si se produce un error, puede haber decenas de detalles iguales y el seguro médico revisado deducirá estos gastos detallados correspondientes. La gravedad se puede imaginar.

Una vez completada la verificación detallada, se deberá realizar un informe mensual cada mes. Este informe se divide en dos partes: una es para generar comprobantes de pago (comprobantes de pago bancario) por categoría de persona. En primer lugar, los comprobantes de pago tienen diferentes estilos y diferentes contenidos requeridos. Se pueden dividir aproximadamente en el número de visitantes, la situación de pago de la cuenta del año en curso, la situación de pago de la cuenta de años anteriores, la situación general de pago del fondo, etc. ., y las estadísticas se basan en el número de empleados y el número de jubilados. El otro es un informe mensual, que está clasificado por personal, registra los gastos del paciente en cada visita y genera un archivo dbf para todos, que también debe imprimirse en un formulario AB.

Por supuesto, todos los informes deben comprobar primero que sus relaciones de vinculación son iguales, al mismo tiempo pueden producirse errores al subirlos al centro de seguro médico, por ejemplo, que el centro con registros no tenga el suyo. y el centro con registros no. Vos no, hay costos para el centro y el centro no es igual,….

La rigurosidad es lo último

Resumen, puedes pensar que el seguro médico de Shanghai es demasiado complicado. Puede pensar que el seguro médico de Shanghai es demasiado complicado y traslada algunas responsabilidades y tareas al hospital. Al mismo tiempo, su mecanismo de verificación es muy estricto y las deducciones son elevadas. A menudo recibe facturas por revisión y deducciones.

Sin embargo, el seguro médico de Shanghai es relativamente cauteloso y considerado con mucho cuidado. Están en línea con la cultura humanista de Shanghai. Está abierto a todos los ríos y trabaja con cuidado y concienzuda. No hay lugar para errores y también te lo deja claro. Si los hospitales designados por el seguro médico cumplen plenamente con las regulaciones del seguro médico, no sólo estandarizará el comportamiento médico del hospital, sino que también hará que los gastos médicos sean transparentes. Este artículo es solo parte de mi comprensión y mis ideas sobre el seguro médico de Shanghai. Es solo la punta del iceberg y requiere aprendizaje y exploración continuos.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros