Estándares de pago de medicamentos del seguro médico
Implementación especial de normas de pago de medicamentos del seguro médico
1. Negociación de medicamentos en el catálogo del seguro médico
Cuando el catálogo nacional del seguro médico se ajusta cada año, Se llevarán a cabo revisiones de expertos y negociaciones de medicamentos sobre variedades exclusivas. Las negociaciones se llevaron a cabo in situ entre representantes del seguro médico y representantes de la empresa y, finalmente, se incluyó un precio aceptable para ambas partes en el catálogo de medicamentos del seguro médico y el precio negociado se determinó como el estándar de pago del seguro médico unificado nacional. En el ajuste del catálogo de este año, la Administración Nacional del Seguro Médico emitió las "Reglas de Continuación de Medicamentos Negociadas", que por primera vez aclararon las reglas de continuación para tres tipos de medicamentos negociados que se incluyen en la gestión del catálogo regular, continuación simple y renegociación, y En consecuencia, aclaró la determinación de sus respectivos estándares de pago del seguro médico.
Para la "inclusión en la gestión regular del catálogo", la condición anterior era que "el medicamento original negociado pase a ser una variedad no exclusiva este año". , se agregó una nueva condición: "el estándar de pago y el alcance de pago no se han ajustado durante dos períodos de acuerdo consecutivos". Condiciones de medicamentos exclusivos, y los medicamentos exclusivos que están claramente incluidos en el catálogo regular se incluyen temporalmente en el catálogo regular. Al mismo tiempo, se aclara que estos medicamentos exclusivos incluidos en el catálogo regular están sujetos temporalmente a las normas de pago vigentes, es decir, los precios negociados ese año.
"Continuación simple" se refiere a "medicamentos exclusivos que han sido negociados exitosamente para ser incluidos en el catálogo de medicamentos del seguro médico, los gastos del fondo no exceden el 200% del presupuesto, los gastos del fondo aumentarán a un ritmo razonable". tasa en los próximos dos años, y el entorno del mercado no ha cambiado significativamente." "Las variedades de medicamentos se ajustarán directamente de acuerdo con el gasto real del fondo y el gasto del fondo. Con base en los cambios en el valor agregado del presupuesto de gastos del fondo causados por el gasto real del fondo y el presupuesto de gastos del fondo, así como el ajuste del alcance de pago, el estándar de pago del seguro médico se recalculará de acuerdo con el normativa correspondiente, ampliando su periodo de vigencia por dos años.
2. Adquisición nacional centralizada de medicamentos
Desde el establecimiento de la Administración Nacional del Seguro Médico, se han llevado a cabo siete lotes de adquisición centralizada de medicamentos organizada a nivel nacional y un total de 294 tipos de medicamentos. Los medicamentos se han comprado con éxito. Además, varias regiones han llevado a cabo simultáneamente diferentes formas de adquisiciones centralizadas de alianzas provinciales e interprovinciales, con variedades de adquisiciones que cubren los tres campos principales de medicamentos químicos, medicamentos chinos patentados y preparaciones biológicas.
En marzo de 2019, la Administración Nacional del Seguro Médico emitió los "Dictamenes sobre la adquisición centralizada de medicamentos por parte de agencias estatales y el uso de medidas piloto de apoyo al seguro médico", aclarando la necesidad de coordinar los estándares de pago del seguro médico y precios de compra. En septiembre del mismo año, la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar y otros nueve ministerios y comisiones emitieron los "Dictámenes de Implementación sobre la Ampliación del Alcance Piloto Regional de la Adquisición y Uso Centralizado de Medicamentos Organizados a Nivel Nacional", que una vez más aclararon esta medida. Específicamente, el método para la adquisición centralizada nacional de medicamentos para determinar el estándar de pago del seguro médico es: para medicamentos seleccionados, el precio de la adquisición centralizada se utilizará como estándar de pago del seguro médico general para los medicamentos con un precio superior al estándar de pago; , el exceso más allá del estándar de pago será pagado por el paciente. Al mismo tiempo, aliento Las empresas no seleccionadas toman la iniciativa de bajar sus precios y alinearlos con el estándar de pago de los medicamentos cuyo precio sea inferior al estándar de pago; pagarse al precio real.
Sin embargo, cabe señalar que debido a que las reglas de selección del país para una sola variedad permiten que múltiples fabricantes seleccionen, los precios ganadores también serán diferentes. Por lo tanto, en la implementación real, cada provincia utiliza el precio del producto seleccionado por la empresa proveedora en la provincia como estándar de pago del seguro médico local. Esto también ha llevado a una situación en la que el mismo tipo de medicamentos comprados y almacenados por el estado. diferentes estándares de pago del seguro médico en diferentes provincias.
3. Las variedades no exclusivas están incluidas en el catálogo de seguros médicos.
Las variedades no exclusivas del catálogo de seguros médicos no fueron incluidas en la gestión de normas de pago de seguros médicos en el pasado. Luego de la publicación de las "Medidas Provisionales para la Administración de Medicamentos bajo el Seguro Médico Básico", el ajuste de este año del catálogo de seguros médicos también propuso por primera vez bases de licitación para variedades no exclusivas, aclarando que las variedades incluidas exitosamente en el seguro médico El catálogo de seguros se determinará simultáneamente con la determinación de sus normas de pago de seguros médicos.
De acuerdo con las “Reglas de Licitación de Medicamentos No Exclusivos” anunciadas por este ajuste de catálogo, para los medicamentos no exclusivos que hayan sido incluidos en el catálogo regular mediante revisión de expertos, la disposición a pagar por un seguro médico será calculado, es decir, el precio esperado del seguro médico. Cuando al menos una empresa ofrece un precio que no es superior al precio esperado de la Oficina Nacional del Seguro Médico, el medicamento puede incluirse en el catálogo regular de la Oficina Nacional del Seguro Médico. La Oficina Nacional de Seguro Médico utilizará la cotización más alta entre la cotización más baja de la empresa y el 70% del precio esperado de la Oficina Nacional de Seguro Médico como estándar de pago del seguro médico para el medicamento, que será válido por 2 años.
Al mismo tiempo, las empresas cotizantes deben prometer que el precio de suministro a las instituciones médicas designadas por el seguro médico nacional en un plazo de dos años no será superior a la cotización de la empresa, a fin de reducir los gastos de bolsillo de los pacientes causados por el exceso pagos.
En el pasado, debido a que las empresas fijaban los precios de los medicamentos de forma independiente, no solo había diferencias de precios entre diferentes fabricantes del mismo medicamento, sino también diferencias de precios entre medicamentos del mismo fabricante en diferentes provincias, lo que a en cierta medida condujo a la incapacidad del departamento de seguro médico para predecir con precisión los gastos de los fondos después de que los medicamentos se incluyen en el seguro médico y afecta el uso de los fondos del seguro médico. Este ajuste del catálogo cambiará este status quo al formar un estándar de pago de seguro médico de medicamentos unificado y no exclusivo nacional, estos medicamentos se incluirán en el alcance de la gestión de pagos y promoverá aún más el regreso de más precios de medicamentos a un rango razonable.
IV.Otros medicamentos en el catálogo del seguro médico
La versión actual 2021 del catálogo de medicamentos*** cuenta con un total de 2.860 medicamentos además de los 275 negociados durante el período. Durante el período del acuerdo, los 2.585 medicamentos restantes aún no se han determinado las normas unificadas de pago del seguro médico nacional. Estos medicamentos también se han convertido en el objetivo de reformas piloto de las normas de pago del seguro médico en varios lugares.
Según estadísticas incompletas, hasta el momento, más de 20 provincias de todo el país han llevado a cabo un trabajo piloto sobre los estándares de pago de medicamentos del seguro médico, principalmente determinando los estándares de pago del seguro médico para las 30 variedades del catálogo señaladas por el Administración Nacional del Seguro Médico, y teniendo en cuenta las condiciones reales de cada provincia. La situación es formular un catálogo de variedades piloto de estándares de pago a nivel provincial para lograr la unificación de los estándares de pago en toda la provincia. El período piloto es generalmente de dos años.
Base Legal
El artículo 26 de las "Medidas Provisionales para la Administración de Medicamentos bajo el Seguro Médico Básico" (Orden de la Administración Nacional de Seguridad Médica No. 1) estipula que el estándar de pago es el participación en el seguro médico básico Cuando una persona utiliza medicamentos del catálogo del seguro médico, el fondo del seguro médico básico paga el costo del medicamento. El fondo de seguro médico básico paga los costos de los medicamentos a las instituciones médicas designadas y a las farmacias minoristas designadas de conformidad con las normas de pago de medicamentos y las regulaciones de pago del seguro médico.