La política de reembolso para pacientes ambulatorios de Nanjing será más reciente en 2023

De acuerdo con lo dispuesto en el documento Guobanfa [2021] No. 14, con el fin de mejorar aún más el sistema de seguro médico básico para los empleados con asistencia mutua, economía y responsabilidad, y resolver mejor la protección ambulatoria de los empleados médicos. problemas de los participantes del seguro y reducir efectivamente su carga de costos médicos, que involucra principalmente tres aspectos: primero, promover el cambio de la cobertura ambulatoria del seguro médico de los empleados de la seguridad personal a la seguridad económica social; segundo, mejorar la asignación y las capacidades de servicio de los recursos médicos de base para reducir; el costo para las masas Costo del tratamiento médico En tercer lugar, se deben tomar múltiples medidas para mejorar el sistema de seguridad y mejorar el nivel de seguridad sanitaria de las personas mayores. Además, múltiples medidas para mejorar el sistema de seguridad y mejorar el nivel de seguridad sanitaria de las personas mayores implican tres aspectos: En primer lugar, mejorar la seguridad ambulatoria. El segundo es el trato especial para las necesidades especiales de las personas mayores. El tercero es proponer un nuevo mecanismo para ampliar el alcance de uso de las cuentas personales y mejorar las finanzas familiares.

Entonces, en la reforma del seguro médico de los empleados de la provincia de Jiangsu de 2023, ¿qué beneficios cambiarán y aumentará la tasa de reembolso? Según informes públicos, la Oficina General del Gobierno Provincial de Jiangsu emitió el documento "Acerca del establecimiento". del Plan de seguro médico" el 27 de diciembre de 2021. "Opiniones sobre la implementación sobre la mejora del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados", según Su Zhengbanfa [2021] No. 108, la reforma del sistema de seguridad financiera para pacientes ambulatorios de los empleados principalmente incluye cuatro aspectos:

Primero, establecer y mejorar el mecanismo de garantía de coordinación para los gastos generales ambulatorios del seguro médico de los empleados y mejorar la función de garantía financiera ambulatoria. Entre ellos, los dictámenes de implementación estipulan que los gastos ambulatorios ordinarios que estén dentro del alcance de la póliza de seguro médico básico y excedan el estándar de pago mínimo se incluirán en el alcance de pago del fondo general para pacientes ambulatorios. Tomando la ciudad de Suzhou como ejemplo, de acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de implementación para mejorar el mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados" emitidas por la ciudad de Suzhou en septiembre de 2022, hay tres aspectos de ajuste y optimización: primero, aumentar el límite máximo de pago por servicios generales ambulatorios. El límite máximo anual de pago general para pacientes ambulatorios para los empleados asegurados se incrementará de los actuales 4.000 yuanes para los empleados en servicio y 4.800 yuanes para los empleados jubilados a 13.000 yuanes. El estándar de pago mínimo se mantiene en el nivel actual, incluidos 600 yuanes para los empleados activos y 400 yuanes para los empleados jubilados. Al mismo tiempo, se ha establecido y mejorado un sólido mecanismo de ajuste dinámico para el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo. El segundo es ajustar el alcance de los pagos del fondo mancomunado del seguro médico básico. A partir del 1 de enero de 2023, los gastos generales ambulatorios incurridos por los empleados asegurados que cumplan con las disposiciones de la póliza de seguro médico, por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo, serán pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico. de acuerdo con la proporción prescrita. Entre ellos, los índices generales de pago de fondos para los empleados activos (incluido el empleo flexible) que buscan tratamiento médico en instituciones médicas primarias y primarias, instituciones médicas secundarias e instituciones médicas terciarias calificadas son 80, 75 y 60, respectivamente. La pensión para los empleados jubilados y los empleados en activo se incrementará en 10 puntos porcentuales respectivamente. En tercer lugar, después de la reforma, los empleados asegurados pueden disfrutar de los beneficios ambulatorios correspondientes en las instituciones médicas designadas por el seguro médico de conformidad con las regulaciones correspondientes. A través de la plataforma unificada de circulación de recetas de la provincia, cuando los empleados asegurados compran medicamentos en farmacias minoristas designadas calificadas, pueden ser pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones, y el índice de pago del fondo coordinador puede ser consistente con el de los médicos designados. Instituciones que dispensan recetas. Si las farmacias designadas aún no admiten la circulación de recetas, el índice de pago se basará en el índice de las instituciones médicas de tercer nivel.

En segundo lugar, estandarizar la cobertura ambulatoria del seguro médico de los empleados para enfermedades crónicas y enfermedades especiales. Estas incluyen el establecimiento de un sistema unificado de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios en toda la provincia y la unificación gradual de las categorías de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios de la provincia. Tomando como ejemplo la ciudad de Suzhou, de acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de implementación para mejorar el mecanismo de seguridad financiera para clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados" emitidas por la ciudad de Suzhou en septiembre de 2022, bajo la premisa de garantizar que el nivel de seguridad integral general El número de clínicas ambulatorias para los empleados asegurados no disminuye. A continuación, ajustaremos y optimizaremos las políticas de protección de enfermedades especiales y crónicas para pacientes ambulatorios. Entre ellos, las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios se implementan de acuerdo con el "Aviso de la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Jiangsu sobre la unificación de las políticas de protección de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico" y se unifican las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios en el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios para lograr la coordinación a nivel municipal; bajo el seguro médico básico Equidad, estandarización y uniformidad de los beneficios ambulatorios del seguro médico de los empleados en toda la ciudad.

En tercer lugar, mejorar el método de contabilidad de las cuentas personales.

Esto incluye que a partir del 1 de enero de 2023, las primas del seguro médico básico pagadas por las personas se incluirán en las cuentas personales de los empleados activos cada mes. El estándar de inclusión es el 2% de la base de pago del seguro médico básico pagadas. por unidad se incluirá en el fondo general a partir del 1 de enero de 2023, las cuentas personales de los jubilados se transferirán a un monto mensual fijo de acuerdo con la escala de transferencia de cuentas personales de 2022, el monto de la transferencia. en las cuentas personales de los jubilados se ajustará uniformemente al área de planificación general de acuerdo con las opiniones 2.5 del nivel promedio de la pensión básica en el año en que se implementó la reforma. Tomando como ejemplo la ciudad de Suzhou, de acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de implementación para mejorar el mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico para pacientes ambulatorios para empleados" emitidas por la ciudad de Suzhou en septiembre de 2022, a partir del 1 de enero de 2023, las cuentas personales de los activos a los empleados se les cobrará cada mes. Las primas del seguro médico básico pagadas por las personas se incluyen en el cálculo, y el estándar de cálculo es 2 de la base de pago del seguro del individuo. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se incluyen en el fondo general; A partir del 1 de enero de 2023, las cuentas personales de los jubilados se calcularán de acuerdo con el 2022. Se transferirá una cantidad fija del monto de la transferencia a mi cuenta personal en el año. A partir del 1 de enero de 2024, el monto transferido a las cuentas personales de los jubilados se ajustará uniformemente al 2,5 del nivel promedio de las pensiones básicas en el año en que se implementó la reforma en la región coordinadora según los dictámenes. y las normas serán determinadas por separado por el departamento municipal de seguro médico de conformidad con las normas provinciales.

En cuarto lugar, estandarizar el ámbito de uso de las cuentas personales. Esto incluye los fondos de la cuenta personal, que se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza, así como los gastos personales incurridos en la compra de medicamentos, equipos médicos y. consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. Tomando la ciudad de Suzhou como ejemplo, de acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de implementación para mejorar el mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados" emitidas por la ciudad de Suzhou en septiembre de 2022, a partir del 1 de enero de 2023, los fondos de las cuentas personales se ser utilizado para Cubre los gastos de bolsillo incurridos por las personas aseguradas en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza. Luego de la reforma, se establecerá un mecanismo financiero familiar de cuenta personal de acuerdo con las normas provinciales para realizar financiamiento financiero entre los miembros de la familia en tres aspectos: primero, puede usarse para pagar al asegurado y a su cónyuge, padres y niños en puntos designados incurridos por instituciones médicas y a cargo de individuos. En segundo lugar, puede usarse para pagar los gastos a cargo de los propios individuos y sus cónyuges, padres e hijos cuando compran medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en. farmacias minoristas designadas; en tercer lugar, las personas aseguradas pueden utilizar contribuciones individuales para participar en subsidios de gastos médicos de grandes cantidades para empleados (o seguros de enfermedades críticas), seguros de atención a largo plazo, etc., y pueden explorarse cuentas personales para individuos. aportes de cónyuges, padres e hijos para participar en el seguro médico básico de residentes urbanos y rurales, etc. Las "Medidas de Implementación" también estipulan que las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como gastos de salud pública, aptitud deportiva o consumo de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico. Con base en la situación anterior, en la reforma del seguro médico de los empleados de la provincia de Jiangsu de 2023, los siguientes cuatro aspectos de los beneficios cambiarán para los empleados cubiertos por el seguro médico de los empleados, que incluyen: Primero, el límite de pago máximo anual para los servicios generales ambulatorios para los empleados asegurados será aumentó. En segundo lugar, se aumentará la proporción de pago de los gastos generales ambulatorios del seguro médico de los empleados y del fondo unificado. En tercer lugar, los empleados asegurados pueden disfrutar de un reembolso al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas y calificadas. Cuarto, se unificarán los métodos y estándares para registrar las cuentas de seguro médico personal de los empleados activos. En quinto lugar, se ampliará aún más el ámbito de uso de las cuentas personales del seguro médico de los empleados. Con base en la situación anterior, en la reforma del seguro médico de los empleados de la provincia de Jiangsu en 2023, se ajustarán los cinco beneficios del seguro médico de los empleados anteriores, lo que implica el límite de pago máximo anual para los servicios ambulatorios generales de los empleados y la tasa de reembolso del seguro médico de los empleados. Se incrementarán los gastos generales para pacientes ambulatorios.