¿Qué tipo de seguro debo contratar para la cirugía de manga gástrica?

Puedes contratar un seguro comercial. Generalmente, la cobertura del seguro médico comercial general y del seguro médico incluye gastrectomía en manga. Luego de ocurrido el accidente asegurado, el asegurado puede comunicarse con la compañía de seguros lo antes posible, y la compañía de seguros lo revisará en función del seguro adquirido por el asegurado. El reembolso comercial de la gastrectomía en manga está determinado por la póliza firmada por el titular de la póliza. Si la cobertura cubierta por la póliza incluye la gastrectomía en manga, la compañía de seguros definitivamente podrá reembolsarla si no está dentro del alcance de la póliza. es posible que no se le reembolse.

Desde la perspectiva del seguro, si ha adquirido un seguro médico comercial y no tenía la enfermedad cuando lo adquirió, se le puede reembolsar. Si no tiene un seguro comercial y quiere operarse ahora y compra un seguro, definitivamente no podrá reclamarlo.

Si tienes seguridad social, la seguridad social debería poder reembolsarte parte de ella. Si no tienes seguridad social, puedes pagarlo ahora, pero hay un período de espera para la seguridad social. Tienes que preguntar en la oficina de seguridad social local.

Caso

En julio de 2020, varios amigos de Li Lian (seudónimo) enviaron un enlace de recaudación de fondos médicos y le pidieron que los ayudara. Todos los pacientes eran jóvenes cuando me puse en serio. Enfermo, mi familia pidió prestado mucho dinero a familiares y amigos. Por lo tanto, Li Lian quería comprar un seguro y no quería gastar todo su dinero en recaudar dinero para su tratamiento médico cuando se enfermara. Entonces, con sólo 25 años, compró en línea un seguro médico para ella y su familia de una compañía de seguros y firmó un "Contrato de seguro médico" con un límite de compensación del seguro de 1 millón de yuanes.

Li Lian, que este año cumple 25 años, nació en un pequeño pueblo de la ciudad de Luoding, ciudad de Yunfu, provincia de Guangdong. Fue criada por sus abuelos desde que era niña. Ella ha estado trabajando en una fábrica de productos electrónicos en la ciudad de Dongguan. Li Lian ha sido gordita desde que era niña y, a medida que crece, su cuerpo nunca ha perdido peso.

Poco después del Festival de Primavera de 2021, Li Lian se sintió incómoda mientras trabajaba cuando no pudo soportarlo al día siguiente, fue al hospital para un chequeo. como hígado graso, diabetes tipo 2, gastritis crónica no atrófica. Por lo tanto, Li Lian fue hospitalizada ese día y, después de los arreglos del hospital, se sometió a una "cirugía de reducción del volumen gástrico asistida por robot (gastrectomía en manga)". Los gastos incurridos durante este período fueron de 170.000 yuanes y, después del reembolso del seguro médico, tuve que pagar 120.000 yuanes.

Cirugía de reducción gástrica asistida por robot: El principio de la cirugía de reducción gástrica es: Generalmente, se utiliza tecnología laparoscópica mínimamente invasiva para eliminar la curvatura mayor del estómago, dejando solo una estrechez en forma de manga en la curvatura menor. . parte, por eso se llama gastrectomía en manga.

En mayo de 2021, después de que Li Lian recopilara toda la información, solicitó un reclamo a la compañía de seguros después de medio mes de espera. La respuesta de la compañía de seguros fue que la "cirugía de reducción del volumen gástrico (gastrectomía en manga)" realizada por Li Lian esta vez era una cirugía típica de pérdida de peso, y era un motivo de exención para denegar la compensación estipulada en las "Cláusulas del seguro médico". .

Después de que Li Lian se comunicara repetidamente con la compañía de seguros sin éxito, Li Lian y su familia decidieron presentar una demanda ante el tribunal para exigir que el seguro pagara 130.000 yuanes por los gastos médicos de hospitalización.

Audiencia judicial

La compañía de seguros del acusado argumentó.

1. De marzo a abril de 2021, Li Lian estuvo hospitalizada y le diagnosticaron hígado graso, diabetes tipo 2 y gastritis crónica no atrófica. Durante esta hospitalización, Li Lian se sometió a una "cirugía asistida por robot". en el Hospital de Medicina Tradicional China. Cirugía de reducción de volumen gástrico inferior (gastrectomía en manga)”. Según el punto 6 "Exención de responsabilidad" del contrato de seguro para la compra de seguro médico, la empresa no asume la responsabilidad del seguro por los gastos médicos incurridos debido a proyectos de tratamientos de belleza como "pérdida de peso". Por lo tanto, la solicitud de reclamación del contrato de seguro fue rechazada.

2 Después de la revisión, la compañía de seguros concluyó que la “cirugía de reducción de volumen gástrico (gastrectomía en manga)” realizada por el demandante era un procedimiento típico de pérdida de peso. es uno de los motivos de exención estipulados en las condiciones del seguro.

Foco de controversia: ¿La operación realizada por el demandante Li Lian está dentro de la cláusula de exención?

Puntos clave del fallo del tribunal

1. Li Lian, como asegurado, estableció una relación de contrato de seguro personal con el demandado, y el asegurado era Li Lian, el demandante en. este caso. La celebración de un contrato de seguro es la verdadera expresión de las intenciones de ambas partes, no viola las disposiciones imperativas de la ley y se establece y tiene efectos de conformidad con la ley.

La hospitalización de Li Lian se produjo después del período de espera durante el período del seguro. Después del alta, le diagnosticaron hígado graso, diabetes tipo 2 y gastritis crónica no atrófica, todos los cuales estaban cubiertos por el seguro. El demandado debería pagar al demandante 120.000 beneficios de seguro de vida. de acuerdo con el contrato.

2. Combinado con los registros médicos del demandante Li Lian y las explicaciones del médico tratante, se puede probar que todos los elementos del tratamiento del demandante Li Lian durante su hospitalización fueron para el diagnóstico de enfermedades. Por tanto, la defensa del demandado no tiene fundamento fáctico ni jurídico. Según el párrafo 1 del artículo 121 de la "Interpretación del Tribunal Popular Supremo sobre la aplicabilidad": "La parte que solicita la evaluación puede presentarla antes de que expire el plazo para presentar pruebas. Los asuntos cuya evaluación se solicita no tienen conexión con el Los hechos a probar, o los hechos a probar no están relacionados con los hechos a probar. Si los hechos no tienen sentido, el tribunal popular no lo aprobará "porque el contenido de la solicitud de tasación del demandado no tiene sentido para los hechos. ser probado, este tribunal no lo aprobará conforme a derecho.

En resumen, de conformidad con los artículos 10 y 14 de la "Ley de Seguros de la República Popular China" y el artículo 121, párrafo 1 de la "Interpretación del Tribunal Popular Supremo sobre la aplicación" Según las regulaciones, la sentencia es la siguiente: la compañía de seguros del demandado pagará los gastos médicos de hospitalización del demandante por valor de 120.000 yuanes.