¿Qué incluye la atención médica cooperativa rural?
1. Derechos y obligaciones de los participantes (1) Participantes 1. Todos los residentes rurales de nuestra ciudad (incluidos los trabajadores migrantes, los agricultores comerciales y los agricultores urbanos sin tierra) pueden tener un hogar. Participar en la nueva cooperativa rural de atención médica de la unidad. 2. Los agricultores que han vivido en nuestra ciudad durante mucho tiempo pero que aún no han pasado por los procedimientos de transferencia de registro de hogar y los trabajadores migrantes con registro de hogar rural que no tienen una relación laboral estable pueden participar en la nueva atención médica cooperativa rural en su lugar de residencia. (lugar de trabajo). 3. Se anima a los padres a pagar por adelantado por los recién nacidos que se espera que nazcan en el año de participación. Los recién nacidos disfrutarán de la misma política de compensación que los participantes generales en el año de participación. Los recién nacidos nacidos fuera del plazo de pago (29 de febrero de 2012) pueden ser incluidos en la compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural de ese año junto con la madre que haya participado desde el día del nacimiento, pero el monto de la compensación por los gastos médicos incurridos. por la hospitalización del bebé debe ser el mismo que el de la madre. Se realizan cálculos combinados hasta alcanzar el límite máximo local para una persona. 4. Subvencionar a la población rural necesitada, como los hogares rurales con cinco garantías, los hogares con seguridad de vida mínima, los beneficiarios especiales de cuidados especiales afectados por la pobreza y las personas con discapacidades graves, para garantizar que la población rural necesitada esté incluida en el nuevo sistema médico cooperativo rural. . Entre los tres sistemas de seguro médico basados en subsidios financieros (seguro médico básico para empleados urbanos, seguro médico básico para residentes urbanos y nueva atención médica cooperativa rural), sólo se puede elegir un sistema de seguro médico de forma independiente y no se le permite disfrutar de dos o más. más sistemas de seguro médico al mismo tiempo Compensación (excepto seguro médico de compañías de seguros comerciales). (2) Estándar de pago El nuevo estándar de recaudación de fondos médicos de las cooperativas rurales es de 300 yuanes por persona por año, que se compone principalmente de tres partes: pago de transferencia financiera central, subsidios financieros locales y contribuciones voluntarias de agricultores individuales: subsidios financieros centrales y locales de 240 yuanes (incluidos los subsidios financieros centrales El subsidio es de 132 yuanes, el subsidio financiero provincial es de 73,8 yuanes y el subsidio financiero a nivel de condado es de 34,2 yuanes El estándar de pago por participación de los agricultores individuales sigue siendo el 20% del estándar de financiamiento, es decir, 60 yuanes/año/persona. (3) Plazo de pago: con el fin de facilitar la participación oportuna en el seguro para los veteranos desmovilizados y los agricultores migrantes ese año, la fecha límite para el pago esporádico del seguro se extendió hasta el 29 de febrero. (4) Derechos y obligaciones Los agricultores que participan en la nueva atención médica cooperativa rural tienen derecho a disfrutar del nuevo servicio médico cooperativo rural y a la compensación de gastos médicos de acuerdo con la normativa, así como el derecho a supervisar la nueva atención médica cooperativa rural. están obligados a pagar el nuevo fondo de atención médica de la cooperativa rural y cumplir con las obligaciones del nuevo reglamento médico de la cooperativa rural.
Principales políticas de compensación (1) Compensación para pacientes ambulatorios 1. La compensación para pacientes ambulatorios ordinaria adopta el método de compensación de "límite diario proporcional y límite anual". Es decir, los gastos médicos ambulatorios (basados en recetas electrónicas) incurridos por los agricultores participantes en los servicios ambulatorios de las Nuevas Instituciones Médicas Cooperativas Rurales designadas en aldeas o ciudades se compensarán a una tasa de 40 yuanes como límite de compensación diaria para los gastos médicos ambulatorios. es de 10 yuanes y el límite de compensación anual es de 200 yuanes por persona (incluida la compensación por gastos médicos generales). 2. Compensación por los honorarios generales de diagnóstico y tratamiento Cuando los agricultores participantes visitan clínicas ambulatorias (con recetas electrónicas) en los centros de salud municipales, el honorario general de diagnóstico y tratamiento estándar es de 10 yuanes por visita ambulatoria (un tratamiento para el mismo paciente). contado una vez para el tratamiento dentro de los 3 días). Entre ellos, el gasto de bolsillo individual es de 3 yuanes, y el nuevo fondo de atención médica cooperativa rural compensará 7 yuanes (implementado a partir del 15 de agosto de 2011). Los agricultores participantes acuden a las clínicas de los municipios y aldeas para recibir tratamiento (con recetas electrónicas); ), y la tarifa general de diagnóstico y tratamiento por cada visita ambulatoria es (un curso de tratamiento y tratamiento para el mismo paciente dentro de tres días solo se cuenta una vez) 5 yuanes. Entre ellos, el gasto de bolsillo individual es de 1 yuan, y el Nuevo Fondo Cooperativo de Atención Médica Rural compensará 4 yuanes (implementado a partir del 31 de octubre de 2011). 3. Compensación por enfermedades crónicas graves para pacientes ambulatorios Los objetos de gestión de enfermedades crónicas graves para pacientes ambulatorios (en 2012 se incluyeron 22 categorías de enfermedades, 14 categorías de enfermedades más que el año anterior), de acuerdo con los requisitos de la gestión dinámica, se revisan centralmente dos veces al año (junio y noviembre), e implementó el sistema de gestión general de compensación instantánea de "punto fijo, relación fija y cantidad fija", dentro del estándar de control de costos anual, el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural compensará 4 yuanes (implementado a partir del 31 de octubre de 2011). y el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural compensará con 4 yuanes. Sistema de gestión, dentro del límite estándar de control de gastos anual, la retribución se basará en un ratio del 70% (ajustado un 10% respecto al año anterior).
(2) Compensación por hospitalización 1. Para la compensación por hospitalización general, para los gastos dentro del alcance de la póliza, la línea de pago mínimo y el índice de compensación se establecen de acuerdo con diferentes niveles hospitalarios y diferentes niveles de costo promedio de hospitalización, y una compensación "segmentada y proporcional". Cuando se implementa el método, el límite anual es de 100.000 yuanes (determinado específicamente por las instituciones médicas de todos los niveles). El límite anual es de 100.000 yuanes (las políticas de ratios de compensación específicos para las instituciones médicas en todos los niveles se implementan de acuerdo con la guía unificada de la provincia). Para los hospitales de nivel AAA, la tasa de compensación por hospitalización se incrementará en 5 puntos porcentuales según los estándares de compensación segmentados; para los hospitales de Clase A, la tasa de compensación por hospitalización se reducirá en 5 puntos porcentuales según los estándares de compensación segmentados. 2. Compensación por enfermedades de hospitalización de tipo único: Algunos tipos de enfermedades de hospitalización (34 tipos en 2012, 15 nuevos tipos de enfermedades en comparación con el año anterior) se incluyen en enfermedades de tipo único y se compensan en forma de pago fijo. Es decir, los pacientes participantes que estén hospitalizados en instituciones médicas designadas que realicen pago por enfermedad única solo deberán pagar los gastos de bolsillo estipulados en la enfermedad única cuando sean dados de alta, acudan a las instituciones médicas designadas. pasar por los procedimientos de compensación de acuerdo con los estándares unificados de subsidios de la ciudad. La parte que exceda el límite de precio correrá a cargo de la institución médica y no será pagada por los fondos médicos cooperativos ni por los pacientes hospitalizados. 3. Aumentar el nivel de compensación del seguro médico para enfermedades graves Para reducir aún más el índice de pago individual de los pacientes participantes con enfermedades graves, se aumentará el nivel de compensación del seguro médico para las siguientes 15 enfermedades. (1) Compensación por las "dos enfermedades" de los niños (6 tipos de enfermedades): cardiopatía congénita (comunicación interauricular congénita, comunicación interventricular congénita, conducto arterioso permeable congénito) para niños de 0 a 14 años (inclusive), pulmonar congénita estenosis arterial) y la leucemia infantil (leucemia linfoblástica aguda infantil), mejoran el nivel de seguridad médica y compensan el aumento de la seguridad médica. Para los niños con leucemia linfoblástica aguda y leucemia promielocítica aguda infantil) que estén hospitalizados en instituciones médicas designadas, se implementará el método de compensación de "suma global de gastos y liquidación fija". 1. Estándar de liquidación fija unificada para niños con cardiopatía congénita: comunicación interauricular congénita 20.000 yuanes para mayores de 3 años y 30.000 yuanes para menores de 3 años; comunicación interventricular congénita 20.000 yuanes para mayores de 3 años y 32.000 yuanes para los menores de 3 años, el conducto arterioso persistente congénito es de 13.000 RMB para los mayores de 3 años y de 20.000 RMB para los menores de tres años; la estenosis pulmonar congénita es de 20.000 RMB para los mayores de tres años y de 30.000 RMB para los menores de tres años; años. La compensación específica es el 70% del costo total del nuevo fondo de atención médica cooperativa rural, el 20% de la asistencia civil y sólo el 10% del costo total corre a cargo de las familias de los niños participantes. Para los niños de hogares con subsidios mínimos de subsistencia, hogares extremadamente pobres o huérfanos rurales, el nuevo sistema médico cooperativo rural proporcionará una compensación de 75 RMB y una asistencia civil de 25 RMB. Las familias de los niños que participan en el plan no correrán con el costo. El exceso de costo de acuerdo con los estándares de liquidación anteriores correrá a cargo de las instituciones médicas designadas (el estándar ajustado ha estado vigente desde enero de 2012 hasta enero de 2012). 2. El estándar de liquidación fija unificada para la leucemia infantil es: El costo promedio para los pacientes en el grupo de riesgo estándar de leucemia linfoblástica aguda infantil es de 80.000 yuanes. Entre ellos, el costo estándar para la etapa de consolidación e intensificación de la remisión de inducción en el primer año es de 60.000 yuanes, y el costo estándar para la etapa de tratamiento de mantenimiento en el segundo y tercer año es de 10.000 yuanes, el costo promedio de todo el proceso para los pacientes; en el grupo de riesgo intermedio es de 120.000 yuanes. Entre ellos, el costo estándar para la etapa de remisión de inducción y consolidación en el primer año es de 80.000 yuanes, y el costo estándar para la etapa de tratamiento de mantenimiento en el segundo y tercer año es de 20.000 yuanes (en principio, los pacientes del grupo de alto riesgo sujetos a un estándar de política de subsidio no inferior al de los pacientes del grupo de riesgo medio). El costo total promedio para los niños con leucemia promielocítica aguda es de 80.000 yuanes. Entre ellos, la tarifa estándar para las etapas de inducción, remisión y consolidación e intensificación en el primer año es de 60.000 yuanes, y la tarifa estándar para las etapas de tratamiento de mantenimiento del segundo y tercer año es de 10.000 yuanes cada una. La compensación específica es el 70% de la tarifa fija total de liquidación a cargo del fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, el 20% del costo total del fondo de asistencia para asuntos civiles y el 10% del costo total a cargo de las familias de los niños participantes; hogares de bajos ingresos, niños de familias extremadamente pobres y huérfanos rurales, el nuevo sistema médico cooperativo rural correrá a cargo del nuevo sistema médico cooperativo rural. El fondo corre con el 80% del costo total fijo del acuerdo y el fondo de asistencia para asuntos civiles corre con él. 20% del costo total Las familias de los niños participantes no corren con el costo (implementado desde el 9 de diciembre de 2010, Nuevo Fondo Cooperativo de Atención Médica Rural). En vigor desde el 9 de diciembre de 2010). El primer, segundo y tercer año del proyecto se calculan a partir de la fecha de la primera quimioterapia de inducción del niño asegurado. Los niños participantes reciben tratamiento en hospitales de tratamiento designados y utilizan medicamentos y elementos de diagnóstico y tratamiento de acuerdo con las "Normas operativas de vía clínica y diagnóstico y tratamiento". No están sujetos a límites de hospitalización ni restricciones sobre los medicamentos y el diagnóstico y tratamiento de la nueva cooperativa rural. catálogos y se cancela el deducible de hospitalización.
(2) Compensación por enfermedades mentales graves (seis enfermedades, incluidas la esquizofrenia, la manía, el trastorno paranoide, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno epiléptico y el retraso mental grave): los gastos de hospitalización anuales se controlan a razón de 6.000 yuanes por persona. Los gastos médicos de hospitalización se compensarán según una tarifa. del 70%. Se cancela el deducible de compensación por hospitalización para pacientes con enfermedad mental grave debido a una enfermedad mental, y no está sujeto al nuevo catálogo de medicamentos de la cooperativa rural. Sin embargo, se incluye el monto de compensación acumulativo para pacientes con enfermedad mental grave en función del ratio de compensación anterior. en el tope de compensación de gastos de hospitalización anual individual local (Efectivo a partir del 31 de agosto de 2011). (3) Compensación por cáncer de cuello uterino y cáncer de mama (dos tipos de enfermedades): los gastos médicos de hospitalización para pacientes con cáncer de cuello uterino y cáncer de mama están dentro del límite máximo (es decir, el tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello uterino es de 11.000 yuanes para un hospital de tercer nivel y 9.000 yuanes para un hospital de segundo nivel; el tratamiento quirúrgico del cáncer es de 10.000 yuanes para un hospital terciario y 8.000 yuanes para un hospital de segundo nivel. Los gastos médicos incurridos en instituciones médicas designadas a nivel de ciudad (estado) son compensados por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural a razón de 70 yuanes. Los gastos médicos incurridos en instituciones médicas designadas a nivel de condado son compensados por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural 80, y los gastos médicos que superen el límite máximo correrán a cargo del médico designado. instituciones (implementado a partir del 30 de noviembre de 2011). Los pacientes participantes que padezcan cáncer de cuello uterino o cáncer de mama y estén hospitalizados en instituciones médicas designadas disfrutarán de los beneficios de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, cancelarán el deducible y cancelarán las restricciones del catálogo de medicamentos del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, pero el monto de compensación acumulativo generado de acuerdo a la proporción anterior se alcanzará el tope local de compensación de gastos de hospitalización anual para individuos. (4) Compensación por tuberculosis multirresistente: La política de compensación específica se implementará de acuerdo con la normativa unificada de la provincia. 4. Dentro de un año de la compensación suplementaria por enfermedad grave, si los gastos de bolsillo por hospitalización de los pacientes participantes exceden el rango compensable del ingreso neto per cápita de los residentes rurales de nuestra ciudad en el año anterior, la compensación suplementaria será se proporcionará a finales de año a una tasa no inferior al 50%, y se establecerá una línea límite para la compensación suplementaria. El estándar para fijar la línea límite es de 100.000 yuanes. (3) Para las mujeres embarazadas que dan a luz en el hospital dentro de la política de subsidio fijo para el parto hospitalario, además de los subsidios financieros especiales, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural también implementará un subsidio fijo de 200 yuanes por mujer embarazada. Quienes den a luz en instituciones médicas designadas dentro del área municipal serán compensadas inmediatamente por las instituciones médicas designadas al momento del alta. Quienes estén hospitalizados en otras instituciones médicas designadas fuera de la ciudad pueden solicitar una compensación en la Oficina de Gestión de Cooperación Municipal con los documentos y certificados pertinentes.
3. Otras regulaciones relevantes 1. Regulaciones de compensación para pacientes hospitalizados por lesiones accidentales. Cualquier paciente hospitalizado con lesiones accidentales que sea trasladado a instituciones médicas designadas fuera de la ciudad y no esté incluido en la liquidación inmediata de la compensación por hospitalización. devuelto a la Oficina de Gestión Conjunta de la ciudad de Yidu de acuerdo con las regulaciones de la política Determinar si se debe compensar. Para los gastos de hospitalización causados por lesiones accidentales que puedan incluirse en la compensación del NPC, la tasa de compensación se reducirá en 20 puntos porcentuales, con un límite de 10.000 yuanes. Al mismo tiempo, se deberán aportar las copias originales del "Formulario de Solicitud de Identificación de la Naturaleza del Trauma" y otros materiales de investigación relevantes, y la compensación se realizará después de su primera publicidad (con un período de publicidad de un mes). 2. Regulaciones del acuerdo de compensación por hospitalización: cualquier paciente que esté hospitalizado en una institución médica designada dentro de la jurisdicción de la ciudad de Yidu o en una institución médica designada fuera de la Nueva Red de Atención Médica Cooperativa Rural puede recibir una compensación inmediata directamente en el acuerdo del hospital. Para la compensación por hospitalización en otras instituciones médicas, después del alta, debe presentar 1. Formulario de aprobación de transferencia de hospitalización fuera de la ciudad, 2. Libro de registro del hogar, 3. Certificado médico cooperativo, 4. Tarjeta de identificación del paciente (si no tiene una Tarjeta de identificación, debe ir a la estación de policía local para emitir un certificado de registro de hogar), 5. Lista resumida de tarifas (sello del hospital), 6 registro de alta, 7 certificado de diagnóstico (sello del hospital), 6 registro de alta, 7 certificado de diagnóstico ( sello hospitalario), 7 certificado de hospitalización. (sellados), 8 recibos de tarifas originales y otros ocho trámites, acudir a la oficina de gestión conjunta municipal para tramitar oportunamente los trámites de compensación. 3. Normativa sobre conceptos de pago no compensables (1) Gastos fuera de los tres catálogos de servicios de diagnóstico y tratamiento, equipos médicos y medicamentos esenciales estipulados en la nueva cooperativa de atención médica rural. (2) Costos de medicamentos y equipos importados, fuentes de órganos o tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos, gastos de diversos productos plasmáticos (excepto medicamentos de rescate y enfermedades críticas, exámenes, tratamientos y medicamentos no relacionados con enfermedades); gastos (excluidos los honorarios de exámenes de diagnóstico); diversos equipos de cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos de uso propio, anteojos, dentaduras postizas, prótesis oculares, prótesis de miembros, audífonos y otros equipos de rehabilitación; (3) Terapia de Qigong, musicoterapia, terapia nutricional, magnetoterapia y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
(4) Gastos de tratamiento a cargo de otras partes debido a lesiones relacionadas con el trabajo, otras lesiones, accidentes de tránsito, enfermedades profesionales, etc., o gastos de tratamiento a cargo del individuo debido a alcoholismo, autolesiones, suicidio, etc. (5) Gastos médicos no terapéuticos tales como cirugías estéticas, planes de acondicionamiento físico, dentaduras postizas, prótesis de ojos, planes de pérdida de peso, aumento de estatura, audífonos, cirugías de visión (miopía, hipermetropía, estrabismo, etc.), cirugías ortopédicas, etc. (6) Gastos médicos por cirugía de planificación familiar, infertilidad (embarazo), enfermedades de transmisión sexual y diagnóstico y tratamiento de disfunciones sexuales. (7) Gastos médicos por esquistosomiasis, tuberculosis, SIDA y otras enfermedades dentro del alcance de subsidios financieros nacionales especiales. (8) Gastos médicos que aún no hayan sido tasados en la tasación de negligencia médica o disputas por negligencia médica. (9) Honorarios de consultas extrahospitalarias, honorarios de producción de registros médicos, honorarios de impresión; honorarios de exámenes y tratamientos acelerados, recargos nominales por cirugías, cuidados especiales pagados por usted mismo y otros servicios médicos especiales, honorarios de vehículos de emergencia; tarifas, tarifas de aire acondicionado, tarifas de televisión, tarifas telefónicas, tarifas de aislamiento y calefacción de alimentos, compensación por daños a la propiedad pública y gastos de instalaciones de servicios, como tarifas de hospitalización para camas familiares, tarifas de enfermería, tarifas de enfermería, tarifas de limpieza, decocción para pacientes ambulatorios; honorarios, etc. Tarifas de las instalaciones de servicio. (10) Gastos de diversos proyectos de investigación científica y verificación clínica, diagnóstico y tratamiento. 4. Regulaciones de pago para algunos artículos de compensación (1) Todos los artículos que cuesten menos de 400 yuanes por un solo examen y tratamiento a gran escala están incluidos en el alcance de la compensación, y la mitad de los artículos que exceden los 400 yuanes están incluidos en el alcance de la compensación todos los artículos con una tarifa única de material a gran escala de menos de 5.000 yuanes se incluyen en el alcance de la compensación. La cantidad que supere los 5.000 yuanes pero menos de 30.000 yuanes se incluirá en el rango de compensación en una proporción de 30, y la cantidad. Los importes superiores a 30.000 yuanes no serán compensados. No se dará ninguna compensación. (2) Las instituciones médicas provinciales están incluidas en el alcance de la compensación a razón de 40 yuanes por día por concepto de cama, y el exceso corre a cargo del paciente; las instituciones médicas a nivel municipal (estatal) están incluidas en el alcance de la compensación; a 30 yuanes por día, y el exceso corre a cargo del paciente; las instituciones médicas a nivel de condado (ciudad) están incluidas en el rango de compensación a 12 yuanes por día, y el exceso corre a cargo del paciente a nivel de municipio (incluidos otros); hospitales) las instituciones médicas se incluyen en el cálculo de la compensación a razón de 8 yuanes por día, y el exceso corre a cargo del paciente.