¿Cómo lidiar con las complicaciones comunes del accidente cerebrovascular?
1. La luxación de la articulación del hombro es una de las complicaciones más comunes de la enfermedad cerebrovascular, con una tasa de incidencia de hasta el 60% al 70%. La subluxación generalmente ocurre en la etapa de hipotonía de Bronnstrumⅰ-ⅱ. No causa dolor en el hombro, pero puede causar fácilmente lesiones en el hombro y luego dolor.
(1) Causa y patogénesis La articulación del hombro es una articulación esférica compuesta por la cavidad glenoidea de la escápula y la cabeza del húmero. La cabeza humeral es grande, la cavidad glenoidea es pequeña y poco profunda y dos tercios de la cabeza humeral se encuentran fuera de la cavidad glenoidea. Aunque esto es beneficioso para todo el rango de movimiento de la articulación del hombro, reduce la estabilidad de la articulación del hombro. Los músculos fuertes alrededor de la articulación del hombro pueden compensar parcialmente la falta de estabilidad. Normalmente, la superficie glenoidea de la escápula mira hacia adelante y hacia afuera. Esta estructura glenoidea con pendiente ascendente juega un papel importante en la prevención de la luxación descendente porque cuando la cabeza humeral se desplaza hacia abajo, primero debe moverse hacia afuera. Cuando el miembro superior está en posición de aducción, la parte superior de la cápsula articular y el ligamento coracoclavicular están tensos, impidiendo pasivamente el movimiento lateral de la cabeza humeral, evitando así la luxación hacia abajo. Se llama "mecanismo de bloqueo de la articulación del hombro". Cuando el miembro superior soporta peso, el músculo supraespinoso fortalece la tensión horizontal de la cápsula articular. Cuando se abduce el miembro superior, el mecanismo de bloqueo ya no funciona. Debido a que la parte superior de la cápsula articular se afloja cuando el miembro superior está en abducción o extensión hacia adelante, la estabilidad de la articulación del hombro debe garantizarse mediante la contracción muscular. La estabilidad de la articulación depende casi por completo de los músculos del manguito rotador.
La causa de la subluxación de la articulación del hombro en pacientes con hemiplejía aún no está clara. Actualmente se consideran los siguientes aspectos:
1) Pérdida del mecanismo de bloqueo de la articulación del hombro: durante la parálisis cerebral, debido a. los músculos serrato y trapecio, la tensión muscular se reduce, la escápula se mueve hacia abajo y gira hacia abajo bajo la gravedad de la extremidad superior, y la glenoides del hombro se inclina hacia abajo, lo que hace que el húmero se extienda en relación con el cambio de posición de la escápula, destruyendo así la "inclinación hacia arriba" proporcionada por el "mecanismo de bloqueo de la articulación del hombro" normal que forma la cabeza del húmero.
2) Función baja de los músculos de fijación de la periferia del hombro: la parálisis de los músculos de la periferia del hombro, principalmente el músculo deltoides, especialmente el músculo supraespinoso, que desempeña un papel estabilizador, se considera una causa importante de subluxación de la articulación del hombro. . Estos músculos pueden producir una subluxación del hombro bajo la tracción del peso del miembro superior tras una parálisis.
3) Cuidados inadecuados: Los pacientes en etapa de parálisis fláccida no brindan la protección adecuada a la articulación del hombro durante el proceso de giro, sentada y transferencia, e incluso tiran del miembro superior afectado durante la asistencia. lo que a menudo provoca lesiones en el hombro. Una causa importante de subluxación de las articulaciones.
(2) Las manifestaciones clínicas de la subluxación de la articulación del hombro no aparecen inmediatamente después de la hemiplejía, sino que después de que el paciente comienza a sentarse y pararse. Se descubre que los primeros pacientes pueden no sentir molestias. Algunos pacientes sentirán molestias o dolor cuando el miembro superior afectado esté colgado de costado durante mucho tiempo. Este dolor puede reducirse o desaparecer cuando se apoya o levanta el miembro superior. El examen físico mostró una atrofia muscular obvia de los músculos deltoides supraespinoso e infraespinoso, relajación de la cápsula articular y desplazamiento hacia abajo de la cabeza humeral, lo que resultó en una deformidad cuadrada del hombro. La cavidad glenoidea es hueca y se puede palpar una depresión clara entre el acromion y la cabeza humeral. Vistos desde atrás, los omóplatos se mueven hacia abajo a lo largo de la pared torácica y giran hacia abajo, más cerca de la columna. El ángulo inferior de la escápula se retrae significativamente y el borde interior de la escápula se aleja de la pared torácica que es más baja que el otro lado, formando una escápula en "forma de ala".
(3) Método de inspección
1) Examen de palpación: el paciente debe estar en posición erguida, con el tronco mantenido estable y los miembros superiores colgando naturalmente a ambos lados del cuerpo. . El terapeuta utiliza el dedo índice para tocar la depresión entre el acromion y la parte superior de la cabeza humeral, y realiza valoraciones en unidades de ancho del dedo transversal, registradas como medio dedo transverso, dedo transverso o dedo transverso.
2)
②Método de proyección: la altura central del tubo de rayos X es consistente con el borde superior de la clavícula lateral y la línea media es consistente con la línea media de la cabeza humeral. El balón está inclinado hacia los pies, a 15 metros de distancia y a 1 metro de distancia. En las mismas condiciones, proyecte las extremidades superiores a ambos lados respectivamente, mida el espacio entre el acromion y la cabeza humeral y compare los dos lados.
(4) Criterios de diagnóstico
① Una depresión palpable debajo del acromion ② La brecha entre el acromion enfermo y la cabeza humeral en las radiografías bilaterales de la articulación del hombro es superior a 14 mm; , o la brecha entre el acromion enfermo y la cabeza humeral es La brecha entre la cabeza humeral es más de 10 mm más grande que la del lado sano.
(5) Tratamiento
1) Propósitos del tratamiento:
①Corrigir la posición de la escápula y restaurar el mecanismo de bloqueo original de la articulación del hombro.
② Estimular la actividad y tensión de los músculos del hombro que desempeñan un papel estabilizador.
③Mantiene un rango de movimiento pasivo e indoloro de la articulación del hombro sin dañar la articulación y sus estructuras circundantes.
④ Protege la frágil articulación del hombro durante el tratamiento y cuidado.
2) Tratamiento:
① Corregir la posición de la escápula: El objetivo de corregir la posición de la escápula es inhibir la tensión muscular de los músculos que se hunden, retraen y rotan. La escápula hacia abajo y aumenta la actividad de la escápula. El terapeuta puede aliviar el espasmo de la escápula moviendo la escápula hacia el lado hemipléjico y extendiendo el codo para desplazar el peso hacia los lados. Después de corregir la posición de la escápula, es necesario entrenar el movimiento activo de la escápula. Mejore la movilidad de la escápula, por ejemplo: el paciente se acuesta en decúbito supino, la articulación del hombro se dobla 90 grados, la articulación del codo se extiende, el miembro superior alcanza el techo hacia arriba y regresa a la posición original, completando el movimiento de aducción y abducción. de la escápula o el paciente se sienta en posición sentada, con los dedos de ambas manos, cruce los brazos, cuelgue las extremidades superiores frente a usted, levante los hombros a ambos lados y complete el levantamiento y descenso de los omóplatos.
② Estimule los músculos alrededor de la articulación del hombro: todos los métodos que estimulan la recuperación de la función motora de las extremidades superiores, como ejercicios con rodillos, ejercicios de limpieza en la mesa, etc., se pueden utilizar para activar los músculos alrededor del hombro. articulación. Apretar las articulaciones de las extremidades superiores bajo carga sobre la extremidad superior afectada es un método muy eficaz para estimular la actividad muscular. Además, el terapeuta puede utilizar la compresión manual de la articulación para estimular la actividad de los músculos alrededor del hombro. El método específico es: el paciente se sienta y las extremidades superiores se inclinan naturalmente. El terapeuta sostiene la parte superior de los brazos del paciente con ambas manos y rota la articulación del hombro hacia afuera, y luego gira la articulación del hombro a su posición original. Después de algunas repeticiones, la cabeza humeral puede retroceder hacia la cavidad glenoidea.
③Mantenga un rango completo de movimiento pasivo de la articulación del hombro sin dolor: los pacientes con subluxación de la articulación del hombro son propensos a sufrir dolor en la articulación del hombro y un movimiento articular limitado, por lo que es muy importante mantener un rango completo de movimiento sin dolor. movimiento de la articulación. Los terapeutas deben tener en cuenta que una vez que aparece el dolor, deben reducir inmediatamente el rango de movimiento o cambiar el método de soporte, corregir la posición de la escápula y apoyar completamente la articulación del hombro, lo que generalmente puede resolver el problema.
④ Proteger las articulaciones del hombro que se lesionan fácilmente: Durante el proceso de tratamiento y cuidado, se debe prestar atención a proteger las articulaciones del hombro, no solo para evitar el dolor al mover pasivamente las extremidades superiores o realizar otras actividades terapéuticas, sino también para ayudar al paciente a proteger la articulación del hombro al moverse en la cama o al trasladarse a una silla de ruedas, y apoyar la extremidad superior afectada al sentarse. El uso de una mesa para silla de ruedas cuando se está en silla de ruedas es controvertido. No sólo es cuestionable la eficacia de los cabestrillos, sino que su uso también puede tener una serie de efectos adversos, que se pueden resumir de la siguiente manera.
A. Agravar la agnosia del paciente sobre el miembro superior afectado, provocando que el miembro superior afectado quede funcionalmente separado de todo el movimiento corporal.
B. El patrón de espasmos del miembro superior del lado afectado empeora o se intensifica.
Cuando se altera la postura corporal o el equilibrio se impiden los reflejos del miembro superior afectado.
D. Al caminar se bloquea el balanceo compensatorio del miembro superior afectado.
E. Bloquea la información sensorial normal.
f Debido a la inmovilización o compresión, no favorece la circulación de la sangre y la linfa.
2. El síndrome hombro-mano (SHS) también se conoce como "distrofia simpática refleja".
(RSD), una complicación común después de la enfermedad cerebrovascular, ocurre principalmente de 1 a 3 meses después del accidente cerebrovascular, con una tasa de incidencia de aproximadamente 12,5% a 32,0%. Sus manifestaciones típicas incluyen edema y dolor en la mano después de la hinchazón, aumento de la temperatura de la piel, atrofia de los músculos de la mano e incluso deformidad por contractura.
(1) Causa y patogénesis La patogénesis del síndrome hombro-mano no está muy clara. Actualmente existen varias posibilidades:
1) Teoría de la disfunción del sistema nervioso simpático: Los nervios simpáticos inervan el sistema vasomotor y las glándulas cutáneas. Cuando son estimulados por cambios emocionales, como lesiones cerebrales dolorosas, el sistema vasomotor y las glándulas cutáneas se vuelven disfuncionales, lo que provoca congestión y edema localizados.
2) Teoría de la disfunción de la bomba manual del hombro: Moberg cree que el flujo de retorno de sangre en el hombro y la mano depende de la bomba manual y del hombro, y que la potencia de la bomba manual y del hombro proviene de la contracción muscular. actividad. Después de la parálisis, la actividad muscular se debilita o desaparece y el retorno sanguíneo es deficiente, lo que provoca edema distal de las extremidades superiores.
3) Flexión y compresión continua de la articulación de la muñeca: Cuando el paciente está en cama o sentado en una silla de ruedas, puede no notar que la articulación de la muñeca se encuentra en un estado de flexión palmar excesiva. La angiografía demuestra que la flexión excesiva de la muñeca impide el retorno de la sangre. Cuando un paciente se sienta en una silla de ruedas, su peso se inclina hacia el lado afectado, comprimiendo aún más la articulación de la muñeca e impidiendo aún más el retorno venoso.
4) Hiperextensión de la articulación de la muñeca: durante el proceso de tratamiento, la articulación de la muñeca del paciente puede exceder inadvertidamente el rango normal de movimiento de la articulación, dañando así la articulación y los tejidos circundantes.
5) Infusión intravenosa: cuando se requiere una infusión intravenosa en la fase aguda, a muchas enfermeras les gusta utilizar el dorso de la mano del paciente para la infusión intravenosa para liberar sus manos sanas.
Si el líquido se filtra al tejido circundante durante la infusión, se producirá un edema significativo.
6) Lesión accidental en la mano afectada: Si la mano lesionada entra en contacto con un recipiente sobrecalentado y se quema al caer sobre el lado afectado, puede provocar edema de la mano afectada.
(2) Manifestaciones clínicas y estadio I: la mano del paciente se hinchó repentinamente y pronto hubo una limitación evidente de movimiento. El edema es más evidente en el dorso de la mano y generalmente termina en la articulación de la muñeca cerca del final, y las arrugas de la piel desaparecen, lo que hace que se sienta suave e hinchado cuando toca la mano afectada. El color de la mano cambia a naranja o morado, especialmente cuando el brazo afectado cuelga hacia un lado, la temperatura de la piel de la mano afectada es más alta que la del lado no afectado y, a veces, se siente húmeda y las uñas se vuelven pálidas y opacas; hay dolor en las articulaciones del hombro y la muñeca del lado afectado y las articulaciones se mueven. El rango es limitado, especialmente la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas es significativamente limitada, las protuberancias óseas en las articulaciones metacarpofalángicas no son visibles, la abducción de los dedos es severa limitado, las articulaciones interfalángicas proximales están rígidas e hinchadas, y es casi imposible flexionarse o extenderse por completo, y las articulaciones interfalángicas distales son casi incapaces de flexionarse o extenderse por completo. Las articulaciones están estiradas y el movimiento pasivo es casi imposible o casi imposible de realizar. flexionar, lo que fácilmente puede causar un dolor intenso. La primera fase generalmente dura de 3 a 6 meses.
Etapa ⅱ: se alivian el dolor de hombro y el edema de la mano, la piel y los músculos de la mano afectada se atrofian significativamente, a menudo se produce una hipertrofia de la aponeurosis palmar similar a la contractura de la aponeurosis palmar y el movimiento de la articulación de los dedos se vuelve cada vez más restringido. La fluoroscopia de rayos X mostró cambios osteoporóticos en la mano afectada y un bulto duro entre el hueso dorsal de la muñeca y el hueso metacarpiano era visible a simple vista.
Etapa III: el edema y el dolor pueden desaparecer por completo, pero la movilidad articular se pierde permanentemente y se fija en un estado de deformidad típico, de la siguiente manera:
① La articulación de la muñeca está flexionada en el palma, hacia el cubital Desviación lateral, la dorsiflexión es limitada y la protuberancia del hueso carpiano es dura y obvia.
② La supinación del antebrazo está muy limitada.
③La articulación metacarpofalángica no puede flexionarse y la parte entre el pulgar y el índice está atrofiada y es inelástica.
④Las articulaciones interfalángicas proximal y distal están fijadas en una posición de flexión suave. Incluso si pueden flexionarse, es solo dentro de un rango pequeño.
⑤Las palmas son planas y los músculos tenares y tenares están obviamente atrofiados.
(3) En la actualidad, no existe un estándar de diagnóstico uniformemente reconocido para el síndrome hombro-mano. Ueda cree que si un paciente con accidente cerebrovascular presenta dolor en el hombro e hinchazón de las extremidades superiores y los dedos, independientemente de si hay dolor en el dedo, se puede diagnosticar el síndrome hombro-mano, pero se debe excluir el edema causado por un traumatismo local y una enfermedad vascular periférica.
(4) La clave para prevenir el síndrome hombro-mano es evitar diversas causas de edema y prestar atención a la correcta colocación de las extremidades superiores y las manos del paciente y tener especial cuidado al realizar entrenamiento con pesas; el miembro superior afectado en posición de extensión del codo. Evite la dorsiflexión excesiva de la articulación de la muñeca; trate de evitar la infusión intravenosa de líquidos en la mano afectada; evite lesionar los miembros superiores, especialmente las manos;
(5) Tratamiento En la etapa inicial del síndrome hombro-mano, cuando se produce edema, dolor y rango de movimiento limitado, el tratamiento activo puede lograr los mejores resultados. Incluso después de varios meses, si todavía hay inflamación, dolor y edema, el tratamiento puede ser eficaz. Una vez que se soluciona una contractura, varios métodos tienen poco efecto. El objetivo principal del tratamiento es eliminar el edema y reducir el dolor y la rigidez lo más rápido posible.
1) Postura: Mantener una buena postura tumbado y sentado. Al acostarse, el miembro superior afectado se puede elevar adecuadamente. Mientras está sentado, coloque el miembro superior afectado sobre la mesa frente a usted. Cuando el paciente está en silla de ruedas, se recomienda utilizar una mesa para silla de ruedas para evitar que el miembro superior y la mano afectados cuelguen fuera del cuerpo o incluso del exterior de la silla de ruedas.
2) Evite la flexión de la muñeca: Para mejorar el retorno venoso, se puede usar una pequeña férula volteada hacia arriba para sostener la articulación de la muñeca y mantener la articulación de la muñeca en dorsiflexión durante 24 horas hasta que el edema y el dolor desaparezcan y el El color de la mano se vuelve normal.
3) Ejercicio activo: durante el proceso de tratamiento, se debe exigir al paciente que haga tanto ejercicio activo como sea posible, ya que la contracción muscular puede actuar como una bomba, promover el retorno venoso, reducir el edema y estimular el movimiento voluntario. del brazo afectado. Sin embargo, se debe evitar el entrenamiento con pesas con la articulación del codo en posición recta hasta que desaparezcan el dolor y el edema.
4) El movimiento pasivo del miembro superior y de los dedos afectados puede desempeñar un papel positivo en la prevención y el tratamiento del síndrome hombro-mano.
Estas actividades deben realizarse con mucha suavidad para evitar provocar dolor. De hecho, se debe evitar cualquier actividad o posición que cause dolor. Todas las actividades se pueden realizar en posición supina con las extremidades superiores del paciente elevadas para facilitar el retorno venoso.
5) La venda de los dedos con presión centrípeta es un método de tratamiento sencillo, seguro, económico y muy eficaz (Figura 4-4-57).
Figura 4-4-57 Presión centrípeta envolviendo el dedo
El terapeuta envuelve una cuerda larga con un diámetro de 1 mm ~ 2 mm desde el extremo distal del dedo hasta el extremo proximal. , envolviendo primero el pulgar, luego alrededor de los demás dedos y finalmente alrededor de la palma hasta justo por encima de la articulación de la muñeca.
Al enrollar la cuerda, doble un extremo de la cuerda formando un pequeño bucle y luego enróllelo rápida y con fuerza desde el extremo más alejado del dedo hasta el extremo más cercano sin dejar espacios. Después de envolver, saque inmediatamente la cuerda envuelta del bucle en el extremo del dedo.
6) El terapeuta de hielo sumerge la mano del paciente en agua helada con cubitos de hielo. La proporción ideal de hielo y agua es un tercio de agua y dos tercios de hielo. Incluso si sumerge la mano a esta temperatura, el constante derretimiento del hielo mantendrá fría la temperatura del agua.
Remoja tus manos tres veces, con intervalos cortos entre ellas. El terapeuta debe remojar las manos del paciente para determinar cuánto tiempo tolera la inmersión.
7) Terapia con corticoides orales
8) Bloqueo del nervio simpático