¿Qué gastos se pueden reclamar por las visitas al hospital?

¿Qué gastos médicos se pueden reclamar?

Básicamente, los gastos de pacientes ambulatorios no se informan y los gastos de tratamiento hospitalario se informan parcialmente.

Los medicamentos del seguro médico básico se dividen en medicamentos del catálogo de Categoría A y medicamentos del catálogo de Categoría B. Los medicamentos de clase A se reembolsan en su totalidad y los medicamentos de clase B se reembolsan parcialmente de forma proporcional. Algunos tratamientos y servicios médicos también se reembolsan parcialmente. ¡Debe preguntar claramente cuando busque tratamiento médico!

1. ¿Qué son los medicamentos de categoría A? ¿Cómo pagar?

Los medicamentos del "Catálogo de Categoría A" son medicamentos necesarios para el tratamiento clínico, se utilizan ampliamente, tienen buenos efectos curativos y tienen un precio más bajo que los medicamentos similares. Los gastos incurridos por el uso de medicamentos de la categoría A serán pagados por el fondo unificado de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico.

2. ¿Qué son los medicamentos de categoría B? ¿Cómo pagar?

Los medicamentos de "Categoría B" son medicamentos que pueden usarse para tratamiento clínico, tienen buenos efectos curativos y son ligeramente más caros que los de la Categoría A entre medicamentos similares. El asegurado pagará primero una determinada proporción de los gastos incurridos al utilizar medicamentos de la categoría B, y el resto lo pagará el fondo general de conformidad con las normas.

3. ¿Cómo pagar las piezas de medicina tradicional china y preparados hospitalarios?

(1) Los gastos incurridos por el uso de piezas de medicina tradicional china, excepto algunas piezas que no están cubiertas por el "Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico de la Provincia de Shandong", se pagarán de acuerdo con lo establecido en el seguro médico.

(2) Si cada preparación hospitalaria ha sido aprobada por el departamento municipal de trabajo y seguridad social para ser incluida en el alcance del seguro médico básico, los gastos que deban ser asumidos por el individuo serán asumidos primero por el asegurado en proporción.

(3) Para los medicamentos con uso limitado prescrito, el pago se realizará de acuerdo con el límite de uso prescrito.

4. ¿Cuáles son los medicamentos que pagan los asegurados?

(1) Medicamentos que sirven principalmente como complementos nutricionales.

(2) Algunos animales y órganos de animales, y frutos secos (frutas) que pueden usarse como medicina.

(3) Diversas preparaciones de vino elaboradas con materiales medicinales chinos y piezas medicinales chinas.

(4) Preparados de frutas y preparados efervescentes orales entre los diversos tipos de medicamentos.

(5) Hemoderivados y productos proteicos (excepto indicaciones especiales y primeros auxilios y salvamento).

(6) Otros medicamentos que no estén cubiertos por el fondo de seguro médico básico estipulado por el Ministerio de Trabajo y Previsión Social y la provincia.

5. ¿Cómo se establece el ratio de gastos de bolsillo para los conceptos de diagnóstico y tratamiento por los que la caja del seguro médico básico paga parte del coste?

(1) Equipos y materiales médicos de diagnóstico y tratamiento

A. Aplicación de equipos de tomografía computarizada (TC) de rayos X, máquinas de rayos X cardíacas y de angiografía (incluidos equipos de sustracción digital). ), dispositivo de resonancia magnética (MRI), dispositivo de escaneo computarizado por emisión de fotón único (CPECT), Doppler color, acelerador lineal médico para elementos de examen y tratamiento, el individuo es responsable del 10%.

B. Dispositivo de radiación estereotáctica (γ-knife, x-knife) (limitado al tratamiento de enfermedades del sistema nervioso central), el individuo paga el 40% de su bolsillo.

C. Para la litotricia por vibración extracorpórea y la oxigenoterapia hiperbárica, el individuo paga el 15% de su bolsillo.

D. Para marcapasos, articulaciones humanas, lentes intraoculares, laringes artificiales y stents vasculares (la instalación de los órganos artificiales importados mencionados anteriormente se liquidará al precio más alto de tipos similares de órganos artificiales producidos en el país), el individuo debe pagar el 10%.

E. Para los materiales médicos desechables a los que se les puede cobrar individualmente más de 100 yuanes según lo estipulado por el departamento de precios provincial, las personas deben pagar el 15%.

(2) Conceptos de tratamiento

A. Hemodiálisis y diálisis peritoneal, el individuo paga el 5% de su bolsillo.

B. Trasplante de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea, el individuo paga el 10% de su bolsillo.

C. Para proyectos de perforación con láser cardíaco, tratamiento con cuchillo de microondas y tratamiento con neutrones rápidos, los individuos pagan el 15% de su bolsillo.

D. Inmunoterapia celular antitumoral, el individuo paga el 40% de su bolsillo.

(3) Si se cumplen las condiciones para el diagnóstico y tratamiento, el individuo pagará el 50% del costo de la consulta remota a través de Internet.

6. ¿Cuál es el porcentaje de gastos de bolsillo de los servicios médicos por los cuales el fondo de seguro médico básico paga parte del costo?

En primer lugar, el alcance de las instalaciones de servicios médicos que paga el fondo de seguro médico básico

(1) Tarifas básicas de camas de hospital

(2) Puerta (emergencia) ) Tarifa de cama simple para diagnóstico y tratamiento

En segundo lugar, la proporción de gastos de bolsillo para las instalaciones de servicios médicos donde el fondo de seguro médico básico paga parte de la tarifa

(1 ) Cuotas de unidad asistencial (CCU, UCI), autopago individual Paga 10%.

(2) Los individuos pagan el 10 % de la tarifa de la cama de la sala de flujo laminar.

En tercer lugar, el alcance de las instalaciones de servicios médicos que no están cubiertas por el fondo de seguro médico básico.

(1) Tarifas de transporte médico (referencia) y tarifas de ambulancia de emergencia;

(2) Tarifas de aire acondicionado, tarifas de televisión, tarifas de calefacción, tarifas de teléfono, tarifas de humidificador de alimentos, tarifas de higiene materna, tarifas de estufas eléctricas, tarifas de hornos microondas, refrigeradores y tarifas de compensación por daños a la propiedad pública, etc.;

( 3) Honorarios de acompañamiento, honorarios de enfermería, honorarios de limpieza, honorarios de decocción de medicamentos para pacientes ambulatorios, honorarios de introducción de medicamentos, honorarios de procesamiento de hierbas medicinales chinas y honorarios de almacenamiento de cadáveres;

(4) Honorarios de comidas y nutrición ;

(5) Libros, periódicos, actividades culturales y de entretenimiento y otros gastos especiales de servicios de manutención.

Si aún no entiendes la explicación anterior, déjame darte un ejemplo:

Ejemplo 1: Xiao Wang es empleado de una determinada unidad y ha participado en el programa de la ciudad. Seguro médico básico Debido a una enfermedad, fue ingresada en un determinado hospital de grado II A y los gastos médicos ascendieron a 9.760 yuanes. Entre ellos, los gastos fuera de los tres catálogos principales son 200 yuanes y los gastos de medicamentos de Clase B son 2000 yuanes (la proporción de pago por cuenta propia es del 15%). ¿A cuánto ascienden los gastos médicos personales y el pago total de Xiao Wang?

Análisis:

1. Deducir los gastos personales antes del pago del fondo general:

Gastos fuera del catálogo: 200 yuanes

B Responsabilidad personal por medicamentos similares: 2000×15%=300 (yuanes)

Gastos totales deducidos: 20300=500 (yuanes)

2. del pago total son: 9760-500=9260 (yuanes)

3. Gastos personales dentro del rango de pago del fondo general:

(1) Estándar de pago mínimo: Xiao Wang vive en una institución médica secundaria, el estándar de pago mínimo es el 9% del salario promedio social de 10.000 yuanes del año anterior, es decir: 10.000 × 9% = 900 (yuanes)

(2) Xiao Wang es un empleado activo y el estándar de pago mínimo es inferior a 10.000 yuanes. El individuo es responsable del 15%, es decir: (9260-900) × 15% = 1254 (yuanes)

(3) Los gastos personales totales dentro del alcance del pago general del fondo:

901254 =2154 (yuanes)

4. Los gastos personales de Xiao Wang son: los gastos personales deducidos antes del total. pago del fondo más los gastos personales dentro del rango de pago del fondo general, es decir: 502154=2654

Xiao Wang debe pagar 2654 yuanes por sus propios gastos médicos, y el fondo general pagará:

9760-2654=7160 (yuanes)

Ejemplo 2: Lao Wang es un empleado jubilado de cierta unidad. Participé en el seguro médico básico y en el alivio de grandes gastos médicos de nuestra ciudad. año ingresé en un hospital oncológico de nivel terciario en nuestra ciudad debido a un cáncer. El costo total fue de 78.000 yuanes, de los cuales 6.500 yuanes se gastaron en inmunoterapia celular antitumoral (la proporción de pago por cuenta propia es del 40%), Clase B. los medicamentos cuestan 4.000 yuanes (la proporción de pago por cuenta propia es del 15%), los medicamentos de pago por cuenta propia son 4.000 yuanes, las tarifas de aire acondicionado son 350 yuanes y las tarifas de procesamiento de hierbas medicinales chinas son 200 yuanes. ¿Cuánto debería pagar Lao Wang por sus propios gastos médicos?

Análisis:

1. Deducir los gastos personales antes del pago del fondo general:

Medicamentos privados por cuenta propia: 4.000 (yuanes)

La tarifa del aire acondicionado y la tarifa de procesamiento de la medicina herbaria china corren a cargo del individuo, es decir: 35200 = 550 (yuanes)

La inmunoterapia celular antitumoral corre por su cuenta: 6500 ×40%=2600 (yuanes)

Responsabilidad personal por medicamentos de clase B: 4000×15%=600 (yuanes)

Gastos totales deducidos: 40055260600= 7750 (yuanes)

2. Ingrese el fondo general. Y los gastos dentro del rango de pago de los fondos de ayuda de gran cantidad son:

78000-7750=70250 (yuanes)

3. Gastos personales dentro del rango de pago del fondo general:

(1) Estándar de pago mínimo: Lao Wang vive en una institución médica de tercer nivel y el estándar de pago mínimo es del 12%. del salario social promedio de 10.000 yuanes el año anterior, es decir: 10.000 × 12% = 1.200 (yuanes)

(2) Lao Wang es un empleado jubilado y el estándar de pago mínimo es del 12% de la responsabilidad personal dentro de 10.000 yuanes, es decir: (10.000-1.200) × 12% = 1.056 (yuanes)

(3) Límite máximo de pago Es 4 veces el salario promedio social de 10.000 yuanes en el el año anterior, es decir, 40.000 yuanes. Si el salario es superior a 10.000 yuanes y menos de 40.000 yuanes, la responsabilidad personal es del 9%. La responsabilidad personal en este párrafo es: (40.000-10.000) × 9% = 2.700 (yuanes). )

(4) Gastos personales totales dentro del alcance del pago del fondo de planificación general: 1201056+2700=4956 (yuanes)

4. pago de fondos de ayuda de gran cantidad:

El individuo es responsable del 10% del rango de pago de los fondos de ayuda de gran cantidad. Los gastos dentro del rango de pago de los fondos de ayuda de gran cantidad de Lao Wang son 70250-. 40000=30250 yuanes. La responsabilidad personal de esta sección es: 30250×10%=3025 (yuanes)

5. El total de los gastos personales de Lao Wang:

Los gastos personales deducidos. antes del pago general del fondo + los gastos personales dentro del alcance del pago general del fondo + los gastos personales dentro del alcance de los pagos de ayuda de gran cantidad, es decir:

7754956+3025=15731 (yuanes )

Lao Wang debería cubrir 15731 yuanes para gastos médicos

Pago del fondo coordinado y gran fondo de ayuda: 78000 -15731=62269 (yuanes)

Ejemplo 3: El paciente Zhang San es empleado de una determinada unidad y ha participado en el seguro médico básico y en la asistencia para grandes gastos médicos de la ciudad. El año pasado, fui hospitalizado por una cirugía debido a un cáncer. Este año, me sometieron a una cirugía ambulatoria seguida de radioterapia y quimioterapia. Los gastos médicos anuales fueron de *** 51.200 yuanes.

La unidad adeudaba primas de seguro médico básico en marzo y realizó el pago en mayo. Según la política, los beneficios del seguro médico básico se reanudarán a partir del mes siguiente al pago de los atrasos, incluidos 200 yuanes en gastos médicos en abril y 100 yuanes en cinco. -Parte de los gastos médicos: el costo del tratamiento de la apendicitis crónica es de 1.000 yuanes, el costo fuera del catálogo es de 900 yuanes, el costo de la radioterapia es de 32.000 yuanes (incluidos 1.200 yuanes para la irradiación fija acelerada lineal y la proporción soportada es del 10%). y el costo de la quimioterapia es de 17.000 yuanes (de los cuales 13.000 yuanes se utilizan para medicamentos de clase B y la proporción soportada es del 10%) al 15%), ¿cuánto yuanes debería pagar la agencia de seguro médico? ¿Cuánto necesita pagar Zhang San por sus propios gastos médicos?

Análisis:

1. Deducir la autorresponsabilidad personal antes del pago del fondo global:

Gastos durante el período de la lista gris: 20100=300. (yuanes)

Apendicitis crónica, coste fuera de catálogo: 100900=1900 (yuanes)

Irradiación fija acelerada lineal: 1200×10%=120 (yuanes)

Responsabilidad personal por medicamentos de Clase B: 13000×15%=1950 (yuanes)

Gastos totales deducidos: 30190121950=4270 (yuanes)

2. Ingrese el fondo general Los gastos dentro del rango de pago de fondos de ayuda de gran cantidad son:

51200-4270=46930 (yuanes)

3. rango de pago del fondo general:

(1) Estándar de pago mínimo: Zhang San es un paciente ambulatorio y el estándar de pago mínimo es el 6% del salario social promedio de 10,000 yuanes en el año anterior, es decir es: 10,000×6%=600 (yuanes)

( 2) Zhang San es un empleado activo y el estándar de pago mínimo es el 15% del monto superior a 10,000 yuanes, es decir: (10,000-600 ) × 15% = 1.410 (yuanes)

(3) El límite máximo de pago es El salario medio social del año anterior es 4 veces 10.000 yuanes, es decir, 40.000 yuanes Individuos que están por encima del máximo. el límite de pago de 10.000 yuanes es responsable del 12%. La responsabilidad personal para este párrafo es: (40.000-10.000) × 12% = 3.600 (yuanes)

(4) Gastos personales totales dentro del alcance del pago. del fondo de planificación general:

601413600=5610 (yuanes)

4. Individuos dentro del alcance de pagos de ayuda de gran cantidad Gastos:

Los gastos dentro del rango de pago de los fondos de ayuda de gran cantidad son: 46930-40000=6930 (yuanes)

Los individuos son responsables del 10% de los fondos de ayuda de gran cantidad, es decir: 6930× 10 %=693 (yuanes)

5. Los gastos totales de pago por cuenta propia de Zhang y las tres personas:

La parte del pago por cuenta propia se deduce antes del pago del fondo general + la parte de pago personal por cuenta propia dentro del alcance de pago del fondo general + la cantidad grande El monto del rango de pago de asistencia es responsabilidad personal, es decir:

427561693=10573 (yuanes)

Respuesta: Zhang San debe cubrir los gastos médicos: 10573 (yuanes)

La agencia de seguro médico debe pagar 51200-10573=40627 (yuanes).

¿Qué debo hacer cuando llegue a la edad de jubilación?

De acuerdo con las regulaciones, los jubilados no pagan primas de seguro médico básico Siempre que su unidad participe en el seguro médico básico y pague en su totalidad, sus jubilados pueden disfrutar de los beneficios, de lo contrario no lo harán.

En las mismas circunstancias, la cuenta personal de los jubilados es 2,5 puntos porcentuales superior a la de jubilación, y los gastos médicos se reportan 3 puntos porcentuales más. Sin embargo, los individuos tienen que pagar un importante fondo de ayuda mensual de 4 yuanes.

1. ¿Cuáles son los años mínimos de pago para los asegurados?

Cuando el asegurado alcanza la edad de jubilación, el período mínimo acumulado de pago para disfrutar de las prestaciones del seguro médico básico para jubilados es de: 30 años para hombres y 25 años para mujeres.

Si no se ha alcanzado el período mínimo de pago, el empleador y el asegurado deberán utilizar como base el salario promedio mensual de los empleados de la ciudad en el año anterior al momento de realizar los trámites de retiro, y luego de realizar aumente las primas del seguro médico básico para los meses faltantes de una sola vez. Sólo entonces podrá disfrutar de los beneficios del seguro médico básico para los jubilados. Antes de que se reponga, los fondos de la cuenta personal pueden seguir utilizándose, pero se suspenden los beneficios del seguro médico básico.

Las primas del seguro médico básico atrasadas se transferirán a cuentas personales de acuerdo con las regulaciones pertinentes.

Antes de que un empleador participe en el seguro médico básico, sus empleados que cumplan con la duración de servicio continuo, los años de trabajo o los años de pago del seguro de pensión básico estipulados por el estado se calcularán como los años mínimos de pago para el seguro médico básico. seguro.

2. ¿Cuándo comenzarán los asegurados a disfrutar de las prestaciones del seguro médico básico para jubilados?

El personal que haya alcanzado la edad normal de jubilación (incluida la jubilación diferida) y haya pasado por los trámites de jubilación y cumpla con el período mínimo de pago del seguro médico básico disfrutará de los beneficios del seguro médico básico para jubilados a partir del mes después de que se les apruebe su jubilación.

Quienes hayan sido aprobados para pasar por los procedimientos de retiro diferido disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico para empleados activos durante el período diferido.

3. ¿Qué deben hacer los empleados jubilados de empresas en quiebra?

Según el Documento No. 94 de Lu Zhengfa <1999>, los gastos médicos de los jubilados de empresas en quiebra se pagarán de acuerdo con el monto promedio de los gastos médicos de los jubilados en la ciudad durante diez años en el año anterior. Después de eso, los gastos médicos serán manejados por el seguro médico. La agencia es responsable.

4. ¿Qué debemos hacer si el número de jubilados en las unidades participantes aumenta de forma anormal y supera el 30% del número de empleados?

Cuando hay un aumento anormalmente grande en el número de jubilados en la unidad asegurada, superando más del 30% del número de empleados, el 10% de los gastos médicos per cápita de la ciudad para los jubilados en el año anterior. Se pagará por cada persona adicional. Después de pagar la prima del seguro médico básico durante 2 años, podrá disfrutar de los beneficios del seguro médico básico.

5. ¿Qué hacer con los grupos especiales?

Personal especial se refiere al personal retirado, antiguos soldados del Ejército Rojo, militares revolucionarios discapacitados de Clase B o superior y personal que participó en el trabajo revolucionario antes de la fundación de la República Popular China y disfruta de beneficios de jubilación basados ​​en El 100% de su salario original no participa en la atención médica básica. Para los seguros, se implementan pólizas especiales para el personal especial y sus beneficios médicos se mantienen sin cambios a través de los canales de financiamiento originales, y se recaudan de manera especial. son contabilizados y gestionados por separado por la agencia de seguro médico.