Ensayo de muestra para la redacción de registros médicos de la medicina tradicional china.
Calendario de hospitalización
Nombre:. Género: Masculino Edad: 5 años Nacionalidad:. Lugar de nacimiento:.
Estado civil: Soltero Ocupación:. unidad:. Código postal:..
Dirección permanente:...
Hora de ingreso: 10 de abril de 2002, hora de recolección de antecedentes médicos: 10 de abril de 2002.
Declaración del historial médico: La confiabilidad de la madre del niño: básicamente confiable. El término solar de aparición: después del Festival Qingming.
Queja principal: fiebre y tos recurrentes durante 5 días.
Historia de enfermedad actual: El niño borderline comenzó a tener fiebre, tos, flema, congestión nasal y vómitos del contenido del estómago hace 5 días, sin desencadenantes evidentes. Visitó nuestro hospital muchas veces y fue tratado con medicina tradicional china e infusión intravenosa de Pioneer No. 6 y Houttuynia cordata, pero sus síntomas no mejoraron. Hoy vine nuevamente a la clínica ambulatoria de nuestro hospital para recibir tratamiento. Para recibir tratamiento sistémico adicional, ingresé en el hospital desde el departamento de pacientes ambulatorios. Síntomas al ingreso: fatiga mental, fiebre, tos, expectoración, dificultad para respirar, vómitos del contenido gástrico una vez, dolor de oído, ausencia de tinnitus, anorexia, falta de sueño, malas deposiciones y micción tres veces al día.
Historia médica previa: Se encontraba sano en el pasado y negaba antecedentes de varicela, sarampión, tuberculosis o hepatitis.
Antecedentes médicos personales: La madre tuvo un embarazo saludable y dio a luz a su primer hijo a término. Se desconocía el peso y talla al nacer. No presentaba antecedentes de asfixia e hipoxia al nacer, ni ictericia patológica, alimentación mixta, alimentación complementaria agregada a tiempo, crecimiento y desarrollo normales, inteligencia normal y vacunación oportuna.
Historia de alergia: Refirió antecedentes de alergia a Qingkailing y negó cualquier antecedente de alergia a otros alimentos y fármacos.
Historia de menstruación, matrimonio y maternidad:
Antecedentes familiares: estado de salud de los padres. Se niegan antecedentes familiares de enfermedad genética.
Usa tu cuerpo para bloquear a un jugador contrario (como en hockey sobre hielo o lacrosse)
T 37°C P 92 latidos/min R 20 latidos/min Presión arterial
Situación general:
Mirando a Dios: consciente, agotado mentalmente y expresión normal.
Mira el color: cara normal, color blanco.
Aspecto: Desarrollo normal, nutrición media, cuerpo delgado.
Postura: postura normal, postura natural, marcha normal.
Voz: Habla clara, intensidad del habla moderada, tos, sin sonidos anormales como hipo, eructos, sibilancias, gemidos, etc.
Olor: Sin olor especial.
Imagen de la lengua: lengua roja con saburra blanca.
Pulso: Pulso flotante.
Piel, mucosas y ganglios linfáticos:
Piel y mucosas: La piel y mucosas no presentan ictericia, textura y elasticidad normales, la piel está ligeramente caliente, sin sudor, y no hubo erupciones, llagas, cicatrices o tumores, no hubo signos anormales de puntos de acupuntura, signos vasculares, nevos arácnidos, pigmentación, etc. y no había signos de abrasión de la piel.
Ganglios linfáticos: Se pueden palpar ganglios linfáticos submandibulares del tamaño de un maní, con superficie lisa, sin dolor, buena movilidad y sin adherencia.
Cabeza y cara:
Cráneo: El cráneo es normal, sin deformidades, tumores ni sensibilidad. La densidad, el color y la distribución del cabello son normales y no hay forúnculos. , tiña o cicatrices.
Ojos: Las cejas, pestañas, párpados y globos oculares son normales, la conjuntiva está ligeramente congestionada, la esclerótica no es amarillenta, la córnea es clara y los ojos son redondos, de 2,5 mm de diámetro y sensible a la luz.
Oídos: La aurícula es normal sin deformidad, el conducto auditivo externo no está obstruido, no hay secreción anormal, sensibilidad mastoidea y la audición es normal.
Nariz: Sin deformidad, tabique nasal medio, perforación, hipertrofia u obstrucción de cornetes, secreciones nasales anormales, sensibilidad de los senos paranasales, sentido del olfato normal.
Cavidad bucal: labios rojos, sin herpes, grietas ni úlceras, dientes normales, sin sangrado ni hinchazón de encías, sin herpes, sangrado ni úlceras en la mucosa oral, congestión faríngea (++), bilateral Amígdalas II0 Hinchazón, paladar medio.
Cuello:
Forma: simétrica, sin masas anormales.
Estado: Sin resistencia a la rigidez y sensibilidad, movimiento sin restricciones.
Tráquea: centrada.
Tiroidea: Sin hinchazón ni nódulos.
Pulso del cuello: sin pulsos ni soplos anormales, sin abultamiento venoso yugular y sin signo de reflujo hepático-cervical.
Tórax:
Tórax: apariencia simétrica, sin deformidad, espacio intercostal normal, sin abultamiento local, depresión, sensibilidad y dolor a la percusión, sin edema, enfisema y masa subcutánea, sin dilatación venosa. y reflujo anormal.
Senos: tamaño normal, sin enrojecimiento, hinchazón ni sensibilidad.
Pulmones: la respiración es normal, la actividad respiratoria bilateral es normal, el vibrato de la voz es normal, ambos pulmones no tienen voz a la palpación y el límite de embotamiento pulmón-hepático, el límite inferior del pulmón y el movimiento del límite inferior del pulmón son normales. durante la respiración. Los ruidos respiratorios eran claros en ambos pulmones, no se escuchaban estertores secos ni húmedos en ambos pulmones y la conducción de la voz era normal. No hubo roces pleurales ni sibilancias.
Corazón: El pulso apical se sitúa a 0,5cm de la línea medioclavicular en el lado izquierdo del 4º y 5º espacio intercostal. No hay latido apical negativo ni latido difuso en el precordio, ni temblor ni fricción. Los límites izquierdo y derecho del embotamiento del corazón se muestran a la derecha. El corazón latía rítmicamente, con una frecuencia cardíaca de 92 latidos/min. Los ruidos cardíacos eran normales y no se encontraron soplos patológicos en la zona de auscultación de cada válvula.
Vascular:
Arteria: La frecuencia y el ritmo de la arteria radial son normales y no hay pulso anormal. No se oye ningún chasquido en las arterias femoral y braquial.
Vasos sanguíneos periféricos: sin signo de pulsación capilar, sin disparo, sin pulso de agua, sin pulsación arterial anormal, signo de Durozitz (-).
Abdomen:
Diagnóstico visual: El abdomen es simétrico, de tamaño normal, normal en movimientos respiratorios y libre de hinchazón, depresión, erupción cutánea, pigmentación, estrías, cicatrices, hernia umbilical. , venas varicosas, ondas peristálticas intestinales gástricas.
Palpación: El abdomen está blando sin dolor ni dolor de rebote. No te niegues a presionar.
Percusión: sonido de batería, sin matidez activa y con masa.
Auscultación: ruidos intestinales normales, sin respiración y sin soplo vascular.
Hígado: No hay dolor debajo de las costillas, no hay dolor en el área del hígado.
Vesícula biliar: no palpable, sin dolor a la palpación en la zona de la vesícula biliar.
Bazo: no palpable, sin dolor a la palpación en la zona del bazo.
Riñones: No hay dolor por percusión en ambos riñones ni dolor de espalda.
Vejiga: no palpable, sin puntos dolorosos en el uréter.
Yin y excremento:
Dos yin: el yin delantero y el yin trasero son normales.
Excreción: No examinado.
Columna vertebral y extremidades:
Columna vertebral: Existe curvatura fisiológica, no hay deformidad, rigidez, sensibilidad, movimiento sin restricciones, no hay tensión ni sensibilidad en los músculos de ambos lados.
Extremidades: La fuerza muscular y el tono muscular son normales, sin traumatismos, fracturas ni atrofia muscular. No hay enrojecimiento, hinchazón, dolor, sensibilidad, edema o dislocación en las articulaciones. Las actividades son normales y no hay deformidad. No hay edema ni venas varicosas en las extremidades inferiores.
Uñas: Las uñas son rojas, brillantes y de forma normal.
Sistema nervioso:
Sensaciones: el dolor, la temperatura, el tacto, la vibración del diapasón y la posición de las articulaciones son normales.
Movimiento: Sin tensión muscular ni atrofia, sin parálisis, sin movimientos anormales, movimiento y marcha normales.
Reflejos superficiales: El reflejo de la pared abdominal y el reflejo plantar son normales, el reflejo testicular y el reflejo anal no están controlados.
Reflejos profundos: el reflejo del tríceps, el reflejo de la membrana radial, el reflejo del tendón de la rodilla y el reflejo del tendón de Aquiles son normales.
Reflejos patológicos: Hoffman (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Koenig (-).
Pruebas de laboratorio: Análisis de sangre: WBC 12,6x10e9/L, GRAN% 76,2%.
La radiografía de tórax mostró: infección bronquial en ambos pulmones.
Base de diferenciación del síndrome:
Según los cuatro diagnósticos, esta enfermedad pertenece a la categoría de "tos" de la medicina tradicional china y el síndrome es de "tipo viento-calor". y los niños pequeños tienen qi pulmonar débil y calor del viento. Cuando el mal ataca, las colaterales pulmonares se cierran y Su Xuan pierde el qi pulmonar, lo que puede causar fiebre y tos. La cavidad nasofaríngea es la puerta de entrada a los pulmones y al estómago. Puedes sentir el mal del viento y el calor y ver el enrojecimiento y la hinchazón de la garganta. Los pulmones y el bazo están estrechamente relacionados. Cuando el qi pulmonar está dañado, el bazo también es deficiente, por lo que se verá anorexia, pérdida del equilibrio y caídas del estómago, vómitos y heces podridas cuando el transporte y la transformación son anormales. Una lengua roja, una saburra blanca y un pulso flotante son síntomas del viento-calor exógeno.
Conceptos básicos del diagnóstico de la medicina occidental:
1. Historia clínica: fiebre y tos recurrentes durante 5 días.
2. Síntomas y signos: fiebre, tos, expectoración, vómitos del contenido del estómago, dolor de oído, anorexia, falta de sueño y heces podridas. Congestión faríngea (++), amígdalas grandes II. Los ruidos respiratorios en ambos pulmones son más densos y se puede escuchar una pequeña cantidad de estertores húmedos y secos en ambos pulmones inferiores.
3. Exploración auxiliar: análisis de sangre: WBC 12,6x10e9/L, GRAN% 76,2%, radiografía de tórax: infección bronquial de ambos pulmones.
Diagnóstico de ingreso
Diagnóstico de medicina tradicional china: tos
Tipo viento-calor
Diagnóstico de medicina occidental: bronquitis aguda
Pasantes:
Residentes: