Los registros médicos de pacientes hospitalizados cumplen con los estándares básicos para la redacción de registros médicos de la medicina tradicional china y la medicina tradicional china y occidental integrada.
Artículo 18 Los registros médicos de pacientes hospitalizados se refieren a los registros obtenidos por el médico tratante mediante consulta, examen físico y examen auxiliar después del ingreso del paciente al hospital, y estos datos son resumidos, analizados y escritos. La forma escrita de los registros de hospitalización se divide en registros de admisión, registros de readmisión, registros de admisión y alta dentro de las 24 horas, registros de admisión y defunción dentro de las 24 horas.
Los registros de admisión y los registros de readmisión deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente; los registros de admisión y alta dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente, y los registros de admisión y defunción dentro de las 24 horas posteriores al alta. horas deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente. Completarse dentro de las 24 horas posteriores a la muerte.
Artículo 19 Requisitos y contenido de los registros de admisión:
(1) La información general del paciente incluye nombre, sexo, edad, etnia, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, fecha de admisión. , registre la fecha, el término solar de inicio y la declaración del historial médico.
(2) El motivo principal se refiere a los principales síntomas (o signos) del paciente y la duración del tratamiento.
(3) La historia de la enfermedad actual se refiere a los detalles de la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del paciente. Debe escribirse en orden cronológico y combinarse con los requisitos de la medicina tradicional china. consulta para registrar la situación en ese momento. El contenido incluye la aparición de la enfermedad, las características de los síntomas principales y su desarrollo y cambios, los síntomas que la acompañan, el curso de la enfermedad después de la aparición y los resultados del diagnóstico y tratamiento, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta. y datos positivos o negativos relacionados con el diagnóstico diferencial.
Otras enfermedades que no están estrechamente relacionadas con esta enfermedad pero que aún requieren tratamiento se pueden registrar en otro párrafo después de la historia actual.
(4) Historia pasada se refiere al estado de salud y enfermedad pasada del paciente. El contenido incluye estado de salud general, historial de enfermedades, historial de enfermedades infecciosas, historial de vacunación, historial de trauma quirúrgico, historial de transfusiones de sangre, historial de alergias a medicamentos, etc.
(5) Historia personal, historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual e historia familiar de las pacientes.
(6) La redacción del examen físico debe ser sistemática y ordenada. El contenido incluye temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, condiciones generales (incluyendo visión, forma, voz, gases, lengua, pulso, etc.), piel del cuerpo, membranas mucosas, ganglios linfáticos superficiales, cabeza y sus órganos, cuello, pecho. (pecho, pulmones, corazón, vasos sanguíneos), abdomen (hígado, bazo, etc.), recto y ano, y externamente.
(7) Deben registrarse las circunstancias especiales de la profesión según las necesidades profesionales.
(8) El examen auxiliar se refiere al examen principal relacionado con la enfermedad y sus resultados realizado antes del ingreso. Se debe indicar la fecha del examen. Si el examen se realiza en otras instituciones médicas, se debe indicar el nombre de la institución.
(9) El diagnóstico preliminar se refiere al diagnóstico realizado por el médico tratante en base al análisis integral del paciente al ingreso. Si el diagnóstico inicial es múltiple, las prioridades deben ser claras.
(10) La firma del médico que redacta el acta de ingreso.
Artículo 20 Los registros de readmisión o múltiples ingresos se refieren a registros escritos por pacientes debido a la misma enfermedad o múltiples ingresos a la misma institución médica. Los requisitos y contenido son básicamente los mismos que los del registro de ingreso, y sus características son las siguientes: el motivo principal registra los principales síntomas (o signos) y la duración del ingreso del paciente en la historia de la enfermedad actual, se requiere resumir; la experiencia de hospitalización anterior antes de la hospitalización actual, y luego anotar la experiencia de hospitalización actual Historia de la enfermedad actual hospitalizada.
Artículo 21 Si un paciente es dado de alta menos de 24 horas después del ingreso, los registros de admisión y alta se podrán redactar dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de admisión, hora de alta, motivo principal, admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, alta, diagnóstico de alta, orden de alta, firma del médico, etc.
Artículo 22 Si un paciente fallece menos de 24 horas después del ingreso, se podrá redactar un acta de defunción dentro de las 24 horas siguientes. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, ocupación, hora de ingreso, hora de muerte, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento (proceso de rescate), causa de muerte, diagnóstico de muerte, firma del médico, etc. .
Artículo 23 Los registros de evolución de la enfermedad se refieren a los registros continuos de la condición del paciente y del proceso de diagnóstico y tratamiento después de la hospitalización.
El contenido incluye cambios en la condición y el síndrome del paciente, resultados importantes de exámenes auxiliares y significado clínico, rondas de salas de médicos superiores, opiniones de consulta, opiniones de análisis y discusión de médicos, medidas y efectos de diagnóstico y tratamiento, cambios en las órdenes médicas y sus motivos. y asuntos importantes que deben ser informados a los pacientes y sus familiares cercanos esperan.
Artículo 24 Requisitos y contenido de los registros del curso:
(1) El primer registro del curso se refiere al primer registro del curso escrito por el médico tratante o el médico de turno después de que el paciente ingresado en el hospital y debe completarse dentro de las 8 horas posteriores al ingreso del paciente. El primer registro de diagnóstico incluye características del caso, base diagnóstica, diagnóstico diferencial y plan de tratamiento. La base del diagnóstico incluye la base de identificación de enfermedades mediante la medicina tradicional china y la base del diagnóstico de la medicina occidental incluye el diagnóstico diferencial de la medicina tradicional china y la medicina occidental.
(2) El registro diario del curso se refiere al registro regular y continuo del proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización. Escrito por médicos, pero también escrito por pasantes o estudiantes de medicina. Al escribir registros diarios del curso, marque primero la fecha de registro y registre el contenido específico en una nueva línea. Para pacientes críticos, el curso de la enfermedad debe registrarse en cualquier momento de acuerdo con los cambios en su condición, al menos una vez al día, y el tiempo de registro debe ser específico por minuto. En pacientes graves, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos cada 2 días. Para pacientes con enfermedad estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos cada 3 días. Para pacientes con enfermedades crónicas estables, el curso de la enfermedad debe registrarse al menos cada 5 días.
(3) El registro de ronda de la sala del médico superior se refiere al registro de la condición del paciente, síndrome, diagnóstico, diagnóstico diferencial, análisis de la eficacia de las medidas de tratamiento actuales y opiniones sobre el siguiente paso del diagnóstico y tratamiento.
La primera ronda de visitas a la sala por parte del médico tratante debe completarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. El contenido incluye nombre, cargo profesional y técnico, antecedentes médicos y signos físicos complementarios, base diagnóstica, análisis de diagnóstico diferencial y plan de diagnóstico y tratamiento, etc. Las visitas diarias a la sala del médico tratante se determinan en función de la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, incluido el nombre del médico tratante, su puesto profesional y técnico, el análisis de la condición y las opiniones sobre diagnóstico y tratamiento. Registros de ronda de sala de médicos con calificaciones profesionales y técnicas de director de departamento o médico jefe adjunto o superior, incluido el nombre del médico de ronda de sala, puesto profesional y técnico, análisis de condición, opiniones de diagnóstico y tratamiento, etc.
(4) Los registros de discusión de casos difíciles se refieren a registros en los que el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas superiores al médico jefe adjunto convoca al personal médico relevante para discutir casos con diagnóstico difícil o efectos terapéuticos inciertos. El contenido incluye la fecha de la discusión, nombres de moderadores y participantes, puestos profesionales y técnicos, opiniones de la discusión, etc.
(5) El registro de turno (recogida) se refiere al registro en el que el médico que cambia y el médico sucesor, respectivamente, resumen brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente cuando cambia el médico que lo atiende. El médico que cambia debe completar el registro de cambio de turno antes de que se entregue el turno; el médico que cambia debe completar el registro de cambio de turno dentro de las 24 horas posteriores a la entrega del turno. El contenido del registro de traspaso incluye la fecha de ingreso, traspaso o turno de turno, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de ingreso, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento, estado actual, diagnóstico actual, traspaso o turno de diagnóstico y precauciones del plan de tratamiento, firma del médico, etc.
(6) Los registros de transferencia de especialidad se refieren a registros escritos por los médicos del departamento de transferencia y del departamento de transferencia, respectivamente, después de que el paciente necesita cambiar de especialidad durante la hospitalización y acepta recibir al paciente. Incluye registros de transferencia de salida y registros de transferencia de entrada. El médico del departamento de transferencia redactará el registro de salida antes de que el paciente sea transferido fuera del departamento (excepto el registro de transferencia de ingreso deberá ser completado por el médico del departamento de transferencia dentro de las 24 horas posteriores a la transferencia del paciente); transferido. El contenido de los registros de transferencia incluye fecha de admisión, fecha de transferencia hacia afuera o hacia adentro, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, precauciones para la transferencia o transferencia a plan de tratamiento, signo médico.
(7) Resumen de etapa se refiere al resumen mensual de la condición del paciente y del diagnóstico y tratamiento realizado por el médico tratante después de una hospitalización prolongada. El contenido del resumen de etapa incluye fecha de admisión, fecha de resumen, nombre del paciente, sexo, edad, motivo principal, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, situación actual, diagnóstico actual, plan de diagnóstico y tratamiento, firma del médico, etc.
Los cambios en los registros de entrega (recogida) y los registros principales pueden reemplazar el resumen de etapa.
(8) Registro de rescate se refiere al registro realizado cuando el paciente se encuentra en estado crítico y se toman medidas de rescate. El contenido incluye cambios en la condición, tiempo y medidas de rescate, los nombres del personal médico que participa en el rescate y sus puestos profesionales y técnicos. El tiempo de rescate debe registrarse con precisión al minuto.
(9) Los registros de consulta (incluidas las opiniones de consulta) se refieren a registros escritos por el solicitante y el médico consultor, respectivamente, cuando el paciente requiere asistencia de otros departamentos u otras instituciones médicas durante la hospitalización. El contenido incluye registros de consulta de aplicaciones y registros de opinión de consulta.
El registro de solicitud de consulta debe describir brevemente la condición, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, el motivo y el propósito de la solicitud de consulta, y debe estar firmado por el médico consultor. El registro de dictamen de consulta debe incluir el dictamen de consulta, el nombre del departamento o institución médica donde trabaja el médico consultor, el horario de consulta y la firma del médico consultor.
(10) Resumen preoperatorio se refiere al resumen del estado del paciente realizado por el médico tratante antes de la cirugía. El contenido incluye breve condición médica, diagnóstico preoperatorio, indicaciones quirúrgicas, nombre y método de la operación prevista, método de anestesia previsto, precauciones, etc.
(11) Los registros de discusión preoperatoria se refieren a la discusión preoperatoria del método quirúrgico propuesto, los posibles problemas que pueden surgir durante la operación y los posibles problemas que pueden surgir durante la operación bajo el auspicio del médico superior. debido a la gravedad del paciente o la dificultad de la operación. Registros de discusión de contramedidas. El contenido incluye preparación preoperatoria, indicaciones quirúrgicas, plan quirúrgico, posibles accidentes y medidas preventivas, nombres de los participantes, cargos profesionales y técnicos, fecha de discusión, firma del registrador, etc.
(12) Los registros de anestesia se refieren a los registros del proceso de anestesia y las medidas de tratamiento escritos por el anestesiólogo durante la implementación de la anestesia. El registro de anestesia debe constar en hoja aparte, incluyendo el estado general del paciente, medicación preanestésica, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, medicación y tratamiento durante la anestesia, hora de inicio y finalización de la operación, firma del anestesiólogo, etc.
(13) El registro de operación se refiere a un registro especial escrito por el operador que refleja la situación general de la operación, el proceso de operación, los hallazgos y el tratamiento durante la operación, y debe completarse dentro de las 24 horas posteriores la operación. En casos especiales, cuando lo redacte el primer asistente, deberá estar firmado por el operador. La historia quirúrgica debe escribirse en una página aparte, incluyendo datos generales (nombre del paciente, sexo, departamento, sala, número de cama, número de registro de hospitalización o número de caso), fecha de la cirugía, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico intraoperatorio, nombre de la cirugía, Nombre del cirujano y asistente, método de anestesia, procedimiento quirúrgico, condiciones y tratamiento intraoperatorio, etc.
(14) Los registros de enfermería quirúrgica se refieren a los registros realizados por las enfermeras visitantes sobre los cuidados intraoperatorios de los pacientes quirúrgicos y los instrumentos y apósitos utilizados, que deben completarse inmediatamente después de la operación. El registro de enfermería quirúrgica debe escribirse en una página separada, incluyendo el nombre del paciente, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha de la cirugía, nombre de la cirugía, cuidados intraoperatorios, contando y verificando la cantidad de diversos instrumentos y apósitos utilizados. enfermeras visitantes y cirugía Instrumento firma de la enfermera.
(15) El primer registro del curso postoperatorio se refiere al registro del curso completado por el médico involucrado en la operación inmediatamente después de la operación. El contenido incluye tiempo de operación, diagnóstico intraoperatorio, método de anestesia, método quirúrgico, proceso quirúrgico breve, medidas de tratamiento postoperatorio y asuntos a los que se debe prestar especial atención después de la operación.
Artículo 25 El consentimiento quirúrgico se refiere al documento médico en el que el médico tratante informa al paciente de la operación propuesta antes de la operación y el paciente firma y acepta la operación. El contenido incluye diagnóstico preoperatorio, nombre de la operación, posibles complicaciones durante o después de la operación, riesgos quirúrgicos, firma del paciente, firma del médico, etc.
Artículo 26 El formulario de consentimiento para examen y tratamiento especial se refiere a un documento médico en el que el médico tratante informa al paciente del examen y tratamiento especial y el paciente firma y acepta el examen y tratamiento antes Se realizan el examen especial y el tratamiento especial de los documentos. El contenido incluye exámenes especiales, el nombre y propósito de los elementos de tratamiento especial, posibles complicaciones y riesgos, firma del paciente, firma del médico, etc.
Artículo 27 Los registros de alta se refieren al resumen del médico tratante sobre el diagnóstico y tratamiento del paciente durante la hospitalización y deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente. El contenido incluye principalmente fecha de admisión, fecha de alta, estado de admisión, diagnóstico de admisión, proceso de diagnóstico y tratamiento, diagnóstico de alta, estado de alta, orden médica de alta, firma del médico, etc.
Artículo 28 El registro de defunción se refiere a los registros de diagnóstico, tratamiento y rescate de los pacientes que fallecieron durante la hospitalización, y deberá completarse dentro de las 24 horas siguientes al fallecimiento del paciente. El contenido incluye la fecha de ingreso, hora de muerte, estado de ingreso, diagnóstico de ingreso, proceso de diagnóstico y tratamiento (centrándose en registrar la evolución de la condición y el proceso de rescate), causa de muerte, diagnóstico de muerte, etc. Registre la hora de la muerte al minuto más cercano.
Artículo 29 Los registros de discusión de casos de defunción se refieren a los registros de discusión y análisis de casos de defunción alojados por el director del departamento o un médico con calificaciones profesionales y técnicas superiores al médico jefe adjunto dentro de una semana después de la muerte del paciente. El contenido incluye la fecha de la discusión, nombres de moderadores y participantes, puestos profesionales y técnicos, opiniones de la discusión, etc.
Artículo 30 Órdenes médicas se refieren a las órdenes médicas emitidas por médicos en actividades médicas.
El contenido y la hora de inicio y finalización de la orden médica deben ser escritos por el médico.
El contenido de las órdenes médicas debe ser exacto y claro. Cada orden médica contiene un solo elemento y el momento de su emisión, al minuto.
Las órdenes del médico no se pueden cambiar.
Cuando se requiera cancelación, la palabra "Cancelar" debe marcarse con tinta roja y firmarse.
En circunstancias normales, los médicos no podrán emitir órdenes médicas orales. Cuando el rescate de pacientes críticos requiere instrucciones médicas orales, las enfermeras deben repetirlas. Una vez completado el rescate, el médico debe volver a completar las instrucciones médicas de forma inmediata y veraz.
Las órdenes médicas se dividen en órdenes médicas a largo plazo y órdenes médicas temporales.
El contenido de la orden médica a largo plazo incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), número de página, fecha y hora de inicio, contenido de la orden médica a largo plazo, fecha y hora de finalización, firma del médico, hora de ejecución y signo de la enfermera ejecutora. El contenido de la orden médica temporal incluye la hora de la orden médica, el contenido de la orden médica temporal, la firma del médico, el tiempo de ejecución y la firma de la enfermera ejecutora.
Artículo 31 Los informes de exámenes auxiliares se refieren a los registros de diversos exámenes y resultados de exámenes realizados durante la hospitalización del paciente. El contenido incluye el nombre del paciente, sexo, edad, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), elementos del examen, resultados del examen, fecha del informe, firma o sello del informante, etc.
La hoja de temperatura 32 tiene la forma de un formulario y la rellenan principalmente las enfermeras. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de cama, fecha de admisión, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), fecha, días postoperatorios, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, frecuencia de las deposiciones, volumen de líquido, peso y semanas. de hospitalización.
El artículo 33 los registros de enfermería se dividen en registros de enfermería de pacientes ordinarios y registros de enfermería de pacientes críticos.
Los registros generales de atención al paciente se refieren a los registros objetivos de las enfermeras sobre el proceso de atención de los pacientes generales durante su hospitalización según las órdenes y condiciones del médico. El contenido incluye el nombre del paciente, el departamento, el número de registro de hospitalización (o número de registro médico), el número de cama, el número de página, la fecha y hora del registro, la observación de la condición, las medidas y efectos de enfermería y la firma de la enfermera.
Los registros de atención al paciente crítico se refieren a los registros objetivos que realizan las enfermeras del proceso de enfermería de los pacientes críticos durante su hospitalización en base a órdenes y condiciones médicas. Los registros de enfermería de pacientes críticos deben redactarse de acuerdo con las características de enfermería de la especialidad correspondiente. El contenido incluye el nombre del paciente, departamento, número de registro de hospitalización (o número de registro médico), número de cama, número de página, fecha y hora de registro, volumen de líquido, temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial y otras observaciones, medidas y efectos de enfermería. y firma de la enfermera. El tiempo registrado debe ser exacto al minuto.
Las medidas de enfermería de la MTC deben reflejar la diferenciación y el cuidado de los síndromes.