12 Consulta de diagnóstico de medicina tradicional china: formato de redacción de registros médicos

(1) Registros médicos de pacientes ambulatorios

Debido a la gran cantidad de pacientes ambulatorios y al corto tiempo de consulta, los registros médicos de pacientes ambulatorios generalmente no requieren demasiados detalles. Sin embargo, debe estar presente el contenido principal de la historia clínica. El formato se describe brevemente a continuación:

Formato de escritura y contenido de la historia clínica del primer diagnóstico

Nombre y sexo<. /p>

Edad y ocupación

Tiempo de visita a la unidad de trabajo

Consulta:

Queja principal:

Antecedentes médicos:

Diagnóstico por la vista, el olfato y el pulso:

Análisis del síndrome:

Diagnóstico: (Escriba el tipo de síndrome entre paréntesis después del nombre de la enfermedad)

Método de tratamiento

Prescripción: (nombre, sabor y dosis)

Consejo médico:

Nombre completo del médico:

Año, mes y día

(2) Registro de hospitalización

Contenido y requisitos del formato del registro médico de hospitalización

Número de residentes

Nombre y sexo

Edad, casado o no

Origen nacional

Unidad de trabajo profesional

Dirección del domicilio Fecha de ingreso

Historial médico hora de recogida

Nombre del familiar al inicio del término solar

Número de teléfono

(1) Consulta

① Queja principal : registrar de forma concisa uno o varios síndromes principales que el paciente siente más dolorosos y su localización, naturaleza y características, época, etc.

② Historia de la enfermedad actual: describa en detalle el momento de aparición, los desencadenantes, los síndromes principales, los síndromes acompañantes, el proceso de tratamiento y los principales resultados de las pruebas de laboratorio. También puede comprender la situación general con base en los "Diez". Preguntas" sobre los síntomas principales.

③Historial médico pasado: comprenda las condiciones de salud y enfermedades pasadas.

④Historia médica personal: aficiones personales, temperamento, gustos y aversiones, condiciones de vida, higiene laboral, vacunas, etc. Las mujeres también deberían preguntar sobre la menstruación, el matrimonio y el parto, etc.

⑤Historia familiar: comprender el estado de salud de los familiares del paciente y la causa de muerte de los miembros fallecidos.

(2) Visita:

① Todo el cuerpo:

Dios: ¿Estás consciente y cómo está tu espíritu?

Color: se refiere al color. Si el cutis es normal y si existe alguna enfermedad. Como azul, rojo, amarillo, blanco, negro o brillante, tenue, seco, etc.

Físico: se refiere a la forma dinámica del cuerpo, la altura, la delgadez, la fuerza, el ancho del pecho, la humedad y la opacidad de la piel, y preste atención a si hay colapso óseo, fracturas de las uñas de la piel, espalda de tortuga. , pechugas de pollo, temblores, etc. Parálisis, edemas, cabeza y cara, extremidades, caminar, sentarse y acostarse, etc. Todos son normales.

② División: Lengua: Describir detalladamente.

Describe la cabeza, cara, cabello, ojos, nariz, orejas, labios, dientes, encías, garganta, cuello, pecho, abdomen, espalda, piel, dedos de manos (pies) y demás sedes. A los niños también se les deben examinar las colaterales del dedo índice.

Excreción: color, cantidad y forma de las heces; color y cantidad de orina; contenido, color y cantidad del vómito; forma, color y cantidad de esputo y saliva.

(3) Escuche el diagnóstico

①Escuche: escuche los sonidos, incluidos el habla, la respiración, la tos, los vómitos, los sonidos abdominales, el llanto, los eructos, el hipo, las sibilancias y los gemidos.

(2) Olor: preste atención a si hay olores anormales en la boca, la nariz y el cuerpo del paciente, y comprenda los olores de las heces, la orina y el líquido menstrual.

(4) Diagnóstico de pulso

①Detección de pulso: describa las condiciones del pulso en detalle, como izquierdo y derecho, cun, guan, pie o flotante, medio, hundido, etc. Si hay diferencias, regístrelas claramente.

②Basado en el diagnóstico. La temperatura y humedad de la cabeza, cara, piel, extremidades, pecho, abdomen, cintura y espalda si hay sensibilidad a la palpación, si no hay acumulación de masas en el abdomen, si hay cantos, forúnculos, agallas, tumores, etc. . En el cuello, axilas e ingles; sensibilidad, pulsos vacíos, edema y depresión en los puntos de las orejas y del cuerpo.

(5) Exámenes especializados, como cirugía, departamento de rasgos faciales, etc.

(6) Resumen de cuatro diagnósticos

(7) Análisis dialéctico

(8) Diagnóstico:

Nombres de enfermedades de la medicina tradicional china (síndrome) Tipo)

Nombre de la enfermedad de la medicina occidental

(9) Plan de tratamiento

(1) Reglas

② Prescripciones y otros métodos de tratamiento como acupuntura, masajes y otros tratamientos externos.

③Enfermería

Médico en prácticas

Residente (nombre completo)

Médico tratante

Año Mes Día

p>