Alcance y estándares de reembolso del seguro médico para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales
El alcance y los estándares del reembolso del seguro médico para empleados urbanos y residentes urbanos y rurales en 20xx;
1. Alcance del reembolso de medicamentos: según el Catálogo de medicamentos de seguro médico, seguro contra lesiones laborales y seguro de maternidad "básico de la provincia de Sichuan" (edición de 2010) (que incluye un total de 2.373 tipos de medicamentos occidentales, medicamentos patentados chinos y medicamentos étnicos, incluidos 1.817 tipos de medicamentos B), el reembolso se divide en Categoría A y Categoría B, y se ajusta periódicamente. Todos los medicamentos de Clase A están incluidos en el alcance del reembolso, y los medicamentos de Clase B están incluidos en el alcance del reembolso después de pagar un cierto porcentaje (10% para medicamentos de Clase B y 15% para medicamentos especiales si el precio unitario mínimo del paquete de Clase B medicamentos supera los 100 yuanes).
Dos. Alcance del reembolso por elementos de diagnóstico y tratamiento: De acuerdo con las normas de reembolso para elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico determinadas en el "Catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico para empleados urbanos en la provincia de Sichuan", pago de tarifas, parcial Se permite el pago de tasas y el impago de tasas. El adjunto es una lista de elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Sichuan:
Elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico básico.
(1) Artículos de servicio: 1. Honorarios de inscripción, honorarios de consulta, honorarios de consulta, honorarios de consulta externa, honorarios de servicio remoto, honorarios de servicio de orientación médica, etc.
2 Tarifas de servicios médicos especiales, como tarifas de examen y tratamiento acelerados, tarifas de servicios médicos de lista (cita), tarifas de ronda de sala, tarifas de enfermería especial por invitación propia, tarifas de servicio puerta a puerta, alta. honorarios de seguimiento, servicios completos del sistema materno infantil, etc.
3. Honorarios de registros médicos, honorarios de gestión de consultas informáticas y facturas varias.
(2) Elementos de tratamiento no relacionados con enfermedades: 1. Pecas, acné, manchas oscuras, verrugas, acné, eliminación de pecas, pigmentación, pérdida de cabello (incluida la alopecia areata), canas, eliminación de lunares, perforación de orejas, rinoplastia en silla de montar, conversión de párpado simple a párpado doble, masajes, cosmetología y otros tratamientos de belleza. .
2. Cirugías cosméticas diversas, cirugías ortopédicas (excepto secuelas de poliomielitis) y tratamiento de defectos físicos, como eliminación de olores corporales, reparación de labio leporino, tartamudez, corrección de estrabismo, mutilación de polidactilia (dedo del pie) y circuncisión. Corte, patas en forma de O, patas en forma de X, errores de refracción, corrección de la visión, etc.
3. Sistema de apoyo a la toma de decisiones sobre diabetes, sistema de monitoreo respiratorio y del sueño, detección de oligoelementos, medición de la densidad ósea, diagnóstico de información del cuerpo humano, selección por computadora del mejor examen de embarazo, sexo y desarrollo fetal y otros diagnósticos y artículos de tratamiento.
4. Diversos proyectos de diagnóstico y tratamiento para pérdida de peso, aumento de peso, aumento de altura, musculación y dejar de fumar.
5. Diversos exámenes de salud. 6. Proyectos diversos de diagnóstico y tratamiento preventivo y sanitario.
7. Varias consultas médicas (incluidas predicciones psicológicas, predicciones de salud, consultas dietéticas, consultas de enfermedades), diversas predicciones (incluidas predicciones de accidentes cerebrovasculares, predicciones de salud, predicciones de enfermedades), diversas identificaciones (identificación forense, identificación de lesiones laborales). , identificación laboral, identificación médica, identificación de paternidad), orientación sanitaria y otros proyectos.
(3) Equipos de tratamiento y material médico: 1. Proyectos de examen y tratamiento de equipos médicos a gran escala como citocirugía, tomografía por emisión de positrones, tomografía computarizada por haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico, etc.
2. Anteojos, ojos artificiales, dentaduras postizas, prótesis, audífonos, dispositivos para estimular el cerebro, chalecos de cuero (acero), chalecos de acero, cuellos de acero, soportes gástricos, soportes para riñones, soportes escrotales, pesarios, muletas, sillas de ruedas, plantillas deformadas, almohadas medicadas, almohadillas, bolsas de compresas calientes, cinturones de presión de pulso, redes de infusión, cinturones de elevación testicular, cinturones para hernias.
3. Diversos instrumentos terapéuticos como detectores de inspección de viviendas (instrumentos), instrumentos de tratamiento (instrumentos), instrumentos de fisioterapia (instrumentos), masajeadores, suministros de terapia magnética, etc.
4. Utilizar dispositivos, equipos y materiales médicos que no cumplan con las normas nacionales o provinciales sobre manejo y supervisión de dispositivos, equipos y materiales médicos para proyectos de diagnóstico y tratamiento.
El departamento de precios provincial estipula que el material médico desechable no se puede cobrar por separado.
(4) Elementos de tratamiento: 1. Fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos y operaciones relacionadas para obtener fuentes de órganos y fuentes de tejidos.
2. Trasplante de órganos o tejidos distintos de riñones, válvulas cardíacas, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.
3. Tratamiento con microondas (radiofrecuencia) de la hiperplasia prostática benigna, irradiación intravascular con láser de helio-neón (terapia sanguínea), nueva tecnología de analgesia después de la anestesia y la cirugía (lecho analgésico), apendicectomía retrógrada endoscópica, etc. Diagnóstico y artículos de tratamiento.
4. Proyectos de tratamiento de ortodoncia como incrustaciones dentales, implantes dentales, dientes vendidos, dentición perdida, dientes amarillos y negros, dientes perdidos, dientes manchados, dientes de porcelana, etc.
5. Terapia de Qigong, musicoterapia, hipnoterapia, magnetoterapia, terapia con barra de agua, terapia con barra de oxígeno, terapia postural, psicoterapia y terapia de sugestión (excepto para pacientes mentales), dietoterapia, terapia nutricional y otros auxiliares. proyecto de tratamientos.
6.Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento de infertilidad (embarazo), disfunción sexual y planificación familiar.
7. Proyectos diversos de investigación científica, docencia y verificación clínica de diagnóstico y tratamiento.
El seguro médico básico paga algunos elementos de diagnóstico y tratamiento.
(1) Equipos y material médico de diagnóstico y tratamiento: 1. Para la inspección se utilizan r-knife, Doppler color, acelerador lineal médico y otros instrumentos médicos grandes.
2. Proyectos de litotricia extracorpórea por ondas de choque y oxigenoterapia hiperbárica.
3. Seguimientos clínicos diversos (excepto seguimiento intraoperatorio y postoperatorio).
El departamento de precios provincial estipula que el material médico desechable se puede cobrar por separado.
(2) Elementos de tratamiento: 1. Programas de tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal.
2. Trasplante de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.
3. Marcapasos, válvulas artificiales, articulaciones artificiales, lentes intraoculares, stents diversos, grapadoras diversas, catéteres diversos, dispositivos implantables para la administración de medicamentos y otros órganos artificiales de reemplazo in vivo, materiales colocados in vivo e instalación o colocación de artículos quirúrgicos.
4. Proyectos quirúrgicos como bypass cardíaco, dilatación con balón de catéter cardíaco y ablación por radiofrecuencia cardíaca.
5. Angiografía coronaria, cirugía laparoscópica y toracoscópica, perforación con láser cardíaco, infusión de linfocitos T en terapia biológica tumoral, resección transuretral de próstata, hipertermia tumoral y otros elementos de diagnóstico y tratamiento.
6. Diversos elementos de tratamiento auxiliares de microondas, espectro, infrarrojo lejano, fotones (liquidoterapia).
Tres. Alcance del reembolso para las instalaciones de servicios médicos: reembolso de acuerdo con las normas estipuladas en las "Medidas provisionales para las instalaciones de servicios médicos del seguro médico básico para empleados urbanos en la provincia de Sichuan". Alcance de las instalaciones de servicios médicos bajo el seguro médico básico
El alcance de las instalaciones de servicios médicos se pagará de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico
(1) Alcance del pago: 1. Hay 2 camas en la sala general. Hay 3 camas de observación para pacientes ambulatorios (de emergencia). Hay 4 camas en la sala de aislamiento. Camas de unidad de cuidados intensivos (UCC, UCI).
(2) Normas de pago:
1. Las camas de sala ordinaria se pagan de acuerdo con el precio de las salas ordinarias para 3 personas o más según lo estipulado en la política de precios. Los hospitales especializados y de grado pueden pagar según la escala móvil especificada en la política de precios.
2. Las camas de observación ambulatoria (emergencia) se pagan según el precio estipulado en la política de precios. Sin embargo, el precio máximo no excede el estándar de pago por una cama en una sala general.
3. Las normas de pago de las tarifas de las camas en las unidades de cuidados intensivos que requieren aislamiento están adecuadamente relajadas y serán determinadas por la región coordinadora en función de la situación real.
El alcance de las instalaciones de servicios médicos que el seguro médico básico no cubre.
1. Gastos de transporte, gastos de primeros auxilios, etc.
2. Gastos de aire acondicionado, gastos de calefacción, gastos de televisión, gastos de teléfono, gastos de cocina eléctrica, gastos de frigorífico, gastos de incubadora de bebés, gastos de incubadora de alimentos, indemnización por daños a bienes públicos y gastos de agua, electricidad y gas. .
3. Tarifa de acompañamiento, tarifa de cama, tarifa de enfermería, tarifa de cuidado del cabello, tarifa de baño, tarifa de baño medicinal, tarifa de desinfección, tarifa de corte de cabello y tarifa de lavado. 4. Tarifas de decocción para pacientes ambulatorios y tarifas de procesamiento de medicina tradicional china.
5. Actividades de entretenimiento, periódicos, revistas y actividades de fitness. 6. Comidas.
7. Flores y honorarios. 8. El costo de los artículos sanitarios, lavabos, tazas, papel higiénico, sábanas, fundas de almohadas, toallas de cama y pañales entre los artículos desechables.
9. El costo de las necesidades diarias como agua jabonosa, desinfectante, bolsas de basura, matamosquitos, etc.
10. Otros gastos de servicios de manutención.
4. Normas de reembolso para materiales médicos especiales, materiales médicos desechables y tarifas de camas de hospitalización: De acuerdo con las "Normas de pago del seguro médico de la prefectura de Ganzi para tarifas de camas de hospital, materiales médicos especiales y materiales médicos desechables" (Ganzi Medical). Centro de Seguros [2006] No. 29) y "Respuesta a las Opiniones sobre el Ajuste de los Estándares de Pago para el Seguro Médico, Tarifas de Camas para Pacientes Hospitalizados y Materiales Médicos" (Ganren Social Security [2014] No. 28)
(1 ) Normas de pago de las tarifas de las camas para pacientes hospitalizados
p>1. Las normas de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico para las tarifas de las camas de hospitalización están unificadas. Las normas de pago específicas son las siguientes: hospitales de nivel 3: 35 yuanes por día de cama; Hospitales de nivel 2: 25 yuanes/cama por día; hospitales de nivel 1 y no clasificados: 15 yuanes/cama por día; camas de UCI y CCU: 60 yuanes/cama por día. Si la tarifa de la cama asegurada es inferior al estándar de pago, se calculará según la tarifa de la cama real; si es superior al estándar de pago, se calculará según el estándar de pago;
2. Los cuadros a nivel de condado y departamento que disfrutan de subsidios médicos para funcionarios públicos verán sus cargos adicionales por camas de hospital incluidos por separado en el subsidio médico oficial, y la diferencia de precio se compensará con un límite de precio (personal en los cuadros de nivel de departamento adjunto y superiores disfrutan de un subsidio separado para los cuadros de nivel de prefectura y departamento). Las normas específicas sobre los límites de las subvenciones son las siguientes: no más de 30 yuanes/día-cama para los hospitales de tercer nivel; no más de 20 yuanes/día-cama para los hospitales de segundo nivel; hospitales de nivel inferior, no más de 10 yuanes por cama para hospitales de día por debajo del segundo nivel; las camas de UCI y CCU no excederán de 20 yuanes por cama por día.
(2) Normas de pago de materiales médicos especiales.
1. El costo de la implantación de materiales médicos especiales, como materiales del cuerpo humano y órganos artificiales, se incluirá en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico de acuerdo con las siguientes normas:
(1) El precio unitario es inferior a 100 yuanes (si el precio unitario es superior a 100 yuanes y hasta 10 000 yuanes (incluidos 10 000 yuanes), se incluye el 80 % y se paga el 20 %;
(3) Para el precio unitario superior a 10.000 yuanes a 50.000 yuanes (incluidos 50.000 yuanes), se incluye el 70 % y se paga el 30 %;
(4) Para el precio unitario superior a 50.000 yuanes, el 60 % Está incluido, se paga el 40%.
2. Aclarar los materiales médicos especiales, como los materiales humanos implantados y los órganos artificiales, que actualmente están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico, y excluir temporalmente los materiales médicos especiales no especificados, como los materiales humanos implantados y Órganos artificiales con cargo al seguro médico básico. No cubiertos por el seguro médico. Se adjunta una lista de materiales médicos especiales, como materiales humanos implantados y órganos artificiales, que están cubiertos por el seguro médico básico de la prefectura de Ganzi.
Cardiovasculares: 1. Stent vascular 2. Stents coronarios 3. Guía trombolítica 4. Catéter intervencionista 5.
Catéter con balón 6. Posición de guía 7. Catéter de ablación por radiofrecuencia8. Catéter guía 9. Catéter embólico ultrasónico 10. Catéter de ultrasonido intravascular 11. Catéter láser12. Endoscopia vascular. 438+05. Catéter venoso central16. Catéter venoso profundo (luz única)17. Catéter venoso profundo (doble luz)18. Catéter venoso profundo (triple luz)19. Catéter PIU 20. Catéter flotante 2l. Catéter de Radiofrecuencia nº 22. Electrodo de marcapasos temporal 23. Desfibrilador24. Válvula cardíaca artificial25. Vasos sanguíneos artificiales26. Catéter de Trombotomía No. 27. Grapadora desechable28. Válvulas cardíacas29. Válvula biológica30. Válvula mecánica 31. Dispositivo de hemoperfusión 32. Bomba vascular33. El globo se infla.
Categoría aparato digestivo: 1. Stent biliar 2. Stent esofágico 3. Stent esofágico cubierto 4. Contenedor de uñas 5. Stent intestinal 6. Interceptor número 7. Parche de aire de berenjena 8. Parche compuesto 9. Grapadora 10. Pinza de barbilla.
Sistema respiratorio: stent respiratorio de aleación con memoria
Materiales oftálmicos: 1. Lente intraocular (tipo plegable) 2. Lente intraocular 3. Agente viscoelástico 4. Válvula de glaucoma 5. Cuchillo especial para emulsificación 6. Aceite de silicona 7. Diafragma de iris artificial8. Agua pesada 9. Membrana amniótica 10. Tubo de silicona.
Sistema urinario: 1. Catéter con balón 2. Stent prostático.
Materiales ortopédicos: 1. t placa de acero 2. Placa de acero a presión 3. y placa de acero 4. v placa de acero 5. Placa de acero restringida 6. h placa de acero 7. Clavo intramedular8. Placa de acero Sapporo motorizada 9. Sistema de placa de médula ósea motorizada (4 orificios)10. Placa de acero de trébol Qin 11. Clavo de cabeza de ganso. 13. Clavo para extracción de raíz toracolumbar 14. Pasador femoral 15. Cemento óseo16. Clavo roscado hueco de aleación Qin 17. Clavos para huesos (tornillos)18. Clavo Qin (para uso externo en el cerebro) 19. 23. Alambre guía de llana largo blanco 24. Columna toracolumbar anterior con placa ungueal25. Embolización con cemento óseo (estéril)26. Cemento óseo27. Medio ojo de gato falso28. Disco artificial 29. Cabeza femoral artificial (unilateral)30. Cabeza femoral artificial (bilateral)31. Semipseudoartrosis32. Articulación holomedular33. El codo artificial se cierra. 34 pulgadas. Articulaciones artificiales. 38. Articulación combinada de rodilla (bilateral)39. Articulación del hombro 40. Articulación superficial del codo 41. Articulaciones de los dedos 42. Junta de paso 43. Cabeza femoral (unilateral)44. Cabeza femoral (bilateral)45. Cuerpo vertebral artificial
Otros: 1. Bomba de quimioterapia integrada2. Aguja permanente cerrada 3. Aguja permanente de seguridad cerrada.
(3) Normas de pago para materiales médicos desechables
El costo de los materiales médicos desechables utilizados para la hospitalización, con un precio unitario inferior a 10 yuanes, se incluirá al 100% en el Fondo general del seguro médico básico para el pago Alcance, si el precio unitario es superior a 10 yuanes (incluidos 10 yuanes), se pagará el 20% después de la inclusión en proyectos especiales. El coste del material médico único para fines no terapéuticos no está incluido en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico.
5. Según el "Aviso sobre la inclusión del costo de nuevos proyectos de diagnóstico y tratamiento en el alcance del reembolso del seguro médico básico" (Seguro Social Ganlao [2065 438+00] No. 38), el costo. de nuevos proyectos de diagnóstico y tratamiento para tratamientos clínicos reales (incluidos los costes operativos de diagnóstico y tratamiento y los correspondientes costes de material de diagnóstico y tratamiento) están incluidos en el ámbito de reembolso de partidas especiales del seguro médico básico de conformidad con las disposiciones pertinentes de la póliza de seguro médico vigente .
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