Alcance del reembolso del seguro médico de Shanghai
Introducción al alcance del reembolso del seguro médico de Shanghai
De acuerdo con las "Medidas de seguro médico básico de Shanghai para empleados urbanos", los empleados pueden buscar tratamiento médico en instituciones médicas designadas dentro de la ciudad.
Los empleados pueden dispensar recetas en instituciones médicas designadas o en farmacias minoristas designadas de acuerdo con las regulaciones.
Si el lugar de trabajo o residencia de un empleado está en otra provincia o ciudad, o si ocurre una emergencia en otra provincia o ciudad, él o ella puede buscar tratamiento médico en una institución médica local.
El alcance de la falta de reembolso por parte de Shanghai Medical Insurance es el siguiente: Bajo cualquiera de las siguientes circunstancias, no se pagarán el fondo general, el fondo adicional y los fondos de la cuenta médica personal:
(1) El empleado es Gastos médicos incurridos por empleados que buscan tratamiento médico y dispensan recetas en instituciones médicas no designadas o dispensan recetas en farmacias minoristas no designadas
(2) Gastos médicos incurridos por empleados que buscan; tratamientos médicos y recetas de dispensación que no cumplan con los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico, artículos de servicios médicos y artículos de servicios médicos y gastos de servicios médicos estipulados en la cuenta de servicios médicos
(3) Médicos; gastos incurridos por empleados que buscan tratamiento médico y dispensan recetas en instituciones médicas no designadas o dispensan recetas en farmacias minoristas no designadas
(4) Gastos médicos incurridos por empleados que buscan tratamiento médico y dispensan recetas en farmacias minoristas no designadas; instituciones médicas designadas que no cumplen con los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico, artículos de servicios médicos, artículos de servicios médicos y cuentas de servicios médicos
(5) Empleados que reciben tratamiento médico en instituciones médicas no designadas; gastos incurridos por tratamiento médico y dispensación de recetas en instituciones o dispensación de recetas en farmacias minoristas no designadas.
(3) Gastos médicos incurridos por los empleados por suicidio, automutilación, peleas, abuso de drogas, accidentes médicos, accidentes de tránsito, etc.
(4) Otras situaciones estipuladas; por el estado y esta ciudad.
Pregunta: ¿Cuándo comenzará el seguro médico básico de los empleados urbanos a disfrutar de los beneficios del seguro médico?
Respuesta: La hora de inicio de los beneficios del seguro médico para los empleados activos es el día 15 del mes siguiente al mes en que se pagan las primas del seguro médico. Los jubilados pueden disfrutar de los beneficios a partir del día 1 del mes en que reciben las pensiones posteriores. completar los trámites de jubilación ante el departamento de seguridad social. Gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico básico y fondos adicionales locales, como las prestaciones del seguro médico para jubilados estipuladas en las "Medidas de seguro médico".
Si el empleador y los empleados están obligados a pagar las primas del seguro médico pero no lo hacen o no pagan la totalidad, los empleados dejarán de disfrutar de los beneficios del seguro médico a partir del día 15 del mes siguiente. Si el empleador y los empleados pagan las primas del seguro médico en su totalidad de acuerdo con la normativa, los empleados pueden seguir disfrutando de los beneficios del seguro médico básico a partir del día 15 del mes siguiente.
Pregunta: ¿En qué circunstancias se pueden reembolsar a los asegurados residentes los gastos médicos pagados en efectivo?
Respuesta: Se pueden reembolsar los gastos médicos: ① Gastos médicos de emergencia incurridos en hospitales designados para el seguro médico en esta ciudad si el asegurado no trae un certificado médico o no pasa por los procedimientos de derivación. Gastos médicos por emergencia de asegurados y hospitalización de emergencia en hospitales de otras provincias y ciudades. Gastos médicos incurridos por asegurados en otras provincias y ciudades que cumplan con la normativa de esta ciudad luego de realizar los trámites pertinentes.
Pregunta: ¿Cómo pagar la parte de pago del seguro médico de los conceptos de diagnóstico y tratamiento?
Respuesta: Para los gastos de examen o tratamiento incurridos al utilizar equipos de diagnóstico y tratamiento, el asegurado pagará primero en efectivo en una proporción del 10%, y los gastos restantes se pagarán de acuerdo con las normas del seguro médico.
1. El coste de las lentes artificiales, válvulas cardíacas, catéteres y stents utilizados en el diagnóstico y tratamiento intervencionista de la enfermedad coronaria, así como de los materiales médicos desechables e implantables utilizados en el tratamiento intervencionista de los vasos sanguíneos periféricos. y enfermedades neurovasculares, se realizan en China. Los gastos incurridos por materiales serán pagados primero por el asegurado en efectivo en una proporción del 20%, y los gastos restantes se pagarán de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico; por el uso de materiales importados serán pagados primero por el asegurado en efectivo a razón del 10%; cuando se utilicen materiales importados, los gastos incurridos serán pagados primero por el asegurado en efectivo a prorrata; Los gastos ocasionados por la utilización de materiales importados serán pagados por el asegurado en efectivo a una tasa del 30% primero, y los gastos restantes se pagarán de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico.
2. Material médico desechable para marcapasos y prótesis artificiales de articulaciones. El estándar de pago máximo para los costos únicos de material médico incurridos para la instalación de un marcapasos es de 25.000 yuanes; para los costos únicos de material médico incurridos para reemplazar articulaciones artificiales, el estándar de pago máximo es de 15.000 yuanes.
Los gastos por debajo del estándar de pago máximo (incluido el estándar de pago máximo) se pagarán de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de la ciudad; los gastos por encima del estándar de pago máximo no serán pagados por el seguro médico básico de la ciudad.
3. Materiales de fijación ósea interna. El estándar de pago máximo para la fijación interna de la columna es de 20.000 yuanes por persona; el estándar de pago máximo para la fijación interna de otras partes distintas de la columna es de 10.000 yuanes por persona. Para gastos por debajo del estándar de pago máximo (incluido el estándar de pago máximo), los gastos reales incurridos se pagarán de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de esta ciudad. Para gastos por encima del estándar de pago máximo, el seguro médico básico de esta ciudad no pagará. .
4. Materiales para el tratamiento intervencionista de las cardiopatías congénitas. El estándar de pago máximo para materiales médicos implantables y de un solo uso incurridos por personas aseguradas para el tratamiento intervencionista de enfermedades cardíacas congénitas es de 25.000 yuanes por persona. Para gastos por debajo del estándar de pago máximo (incluido el estándar de pago máximo), los gastos reales incurridos se pagarán de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de esta ciudad. Para gastos por encima del estándar de pago máximo, el seguro médico básico de esta ciudad no pagará. .
5. Tarifa de decocción ambulatoria. El costo de la decocción de medicamentos para los asegurados en las clínicas ambulatorias de las instituciones médicas designadas en esta ciudad se incluirá en el alcance de pago del seguro médico básico a razón de 1,5 yuanes por tubo, y se pagará de conformidad con las disposiciones pertinentes de seguro médico básico. El yuan restante lo pagará el asegurado en efectivo.
Para las bolsas de ostomía para pacientes ambulatorios incluidas en el seguro médico básico, el estándar de pago máximo para un año de seguro médico se determina en 2.500 yuanes. Si la tarifa estándar de pago máximo (incluida la tarifa estándar de pago máximo) cumple con las regulaciones de seguro médico básico de la ciudad, se pagará; si la tarifa estándar de pago máximo es mayor que las regulaciones de seguro médico básico de la ciudad, no se pagará. ;