Tiempo de reparación del cráneo
En definitiva, la cirugía de reparación de cráneo no es una cirugía difícil en el campo de la neurocirugía (porque no necesita tocar el cerebro), y el factor de riesgo no es muy alto, pero si es adecuada para cada paciente depende de la condición del paciente. Se decidirá caso por caso. Si la parte deprimida del cráneo mide solo 3 cm, y esta parte está protegida por el músculo temporal en la parte temporal, y los ancianos hacen menos ejercicio y tienen menos probabilidades de sufrir traumatismos, entonces siempre existe un cierto riesgo en la operación. y no es necesario realizar una cirugía de reparación del cráneo.
Ahora, con la tecnología de criopreservación del cráneo, el colgajo de hueso autólogo del paciente se puede conservar intacto durante varios años. Cuando el paciente necesita reparación después de la cirugía, el colgajo de hueso autógeno preservado se puede volver a colocar en el área deprimida del paciente en cualquier momento para lograr una costura perfecta y sin costuras. Actualmente se utiliza de forma rutinaria en el Hospital Tiantan de Beijing y en el Instituto de Neurocirugía de Beijing.
Lo siguiente es un poco sobre la reparación del cráneo, espero que sea útil para los amigos que necesitan conocer este conocimiento:
Después de un defecto en el cráneo, debido a la falta de un cráneo completo Protección del cerebro, se producirán una serie de síntomas, como dolor de cabeza, mareos, náuseas, debilidad muscular en las extremidades, escalofríos, miedo a las vibraciones, etc. Al mismo tiempo, producirá inseguridad psicológica y afectará al estado de ánimo del paciente. La deformidad de la apariencia también puede dificultar que los pacientes participen en el trabajo y las interacciones sociales normales, lo que clínicamente se denomina síndrome de coloboma craneal. Por lo tanto, es necesaria una reparación oportuna, lo cual ha sido reconocido en el campo de la neurocirugía. En la actualidad, existen muchos materiales y métodos para la reparación del cráneo, cada uno con ventajas y desventajas. Los estudiosos nacionales y extranjeros tienen opiniones diferentes, que se resumen a continuación.
1 Materiales de reparación
El material ideal para la reparación del cráneo debe ser: buena compatibilidad con los tejidos, no tóxico y no cancerígeno químicamente estable, no se corroe fácilmente y es eléctrica y térmicamente deficiente; conductor; no interfiere con Bridging; para los niños, es necesario adaptarse al crecimiento del cráneo para que no se deforme ni se infecte durante décadas. Los materiales utilizados actualmente son los siguientes.
1.1 Materiales poliméricos
1.1.1 El plexiglás (polimetilmetacrilato, PMMA) tiene una textura dura y puede calentarse y moldearse. El aislamiento térmico, que no tiene ningún efecto en los exámenes de rayos X y resonancias magnéticas, se utilizó ampliamente en el país y en el extranjero. Su desventaja es que sus propiedades mecánicas son peores que las del cráneo humano, debido principalmente a su alta fragilidad y poca resistencia al impacto. Cuando sufre un segundo accidente, el plexiglás puede romperse y perforar fácilmente el tejido cerebral. Después de la implantación, el tejido reacciona fuertemente y es propenso a envejecer. Se ha informado que la incidencia de derrame subcutáneo posoperatorio llega al 65,6 [1]. Más tarde, algunos estudiosos lo mejoraron añadiendo fibras de refuerzo (fibras de carbono cortas) al vidrio orgánico para fabricar polimetilmetacrilato reforzado con fibras de carbono cortas. Es decir, se añade una cierta cantidad de fibra de carbono corta al polimetilmetacrilato granular y luego se mezcla y se calienta para formar una placa de 2 mm de espesor y 18 cm x 12 cm. Después de las pruebas, su módulo elástico de tracción (rigidez) y su resistencia al impacto son dos veces mayores que los del plexiglás, y su dureza es mayor que la del hueso del cráneo. El coeficiente de expansión lineal es equivalente al del vidrio orgánico a temperatura ambiente -400°C. En la prueba de resistencia media, casi no hubo un efecto evidente de aumento de peso ni de expansión de volumen durante 350 horas a temperatura ambiente. Las fibras orientadas aleatoriamente en compuestos de matrices laminares pueden evitar la propagación de grietas. Tiene las ventajas de una placa delgada, peso liviano, buena resistencia al impacto, no libera sustancias tóxicas y no afecta los exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética. Pero requiere calentamiento en horno eléctrico o horneado con lámpara de alcohol [2].
1.1.2 El cemento óseo está compuesto principalmente por polímeros de metacrilato de metilo y acrilato de butilo. Tiene dos componentes: polvo y disolvente. Ya se encuentra en el mercado. Después de mezclar, puede solidificarse rápidamente a temperatura ambiente y puede moldearse a tiempo durante la etapa de masa antes de la solidificación. Sus ventajas son un rendimiento mecánico confiable, un moldeo simple y efectos cosméticos satisfactorios.
Algunos estudiosos han añadido gentamicina a la preparación para aumentar su capacidad antiinfecciosa [3]. Las desventajas son que tiene un olor fuerte durante la preparación, genera calor durante el curado y es necesario enjuagar y enfriar. El parche es frágil después de formarse y la incidencia de acumulación de agua después del drenaje aún es alta (11,8) [4].
1.1.3 El caucho de silicona es principalmente dos capas de caucho de metil vinil silicona intercaladas con una malla tejida de poliéster, que se forma después del moldeo y la vulcanización a alta temperatura y alta presión. Al aplicar, corte las partes correspondientes según sea necesario y recorte un poco. Las ventajas son buena compatibilidad con los tejidos, esterilización, corte y fijación convenientes, que no afectan diversas inspecciones, conservación del calor, apariencia satisfactoria y resistencia a una cierta fuerza de impacto. Las desventajas son que es difícil de moldear, inestable en la fijación y tiene una alta fuerza. Incidencia de hidrops postoperatorio.
1.2 Materiales metálicos En los últimos diez años han aparecido diversos productos metálicos, como oro, plata, aluminio, tantalio, cromo, titanio, etc., de los que se ha informado que se utilizan para la reparación del cráneo. Entre ellos, el titanio se usa ampliamente en aplicaciones clínicas y sus formas incluyen placas de titanio, mallas de titanio, cinturones de titanio, etc. Las características comunes de estos materiales metálicos son propiedades químicas estables, sin rechazo ni reacciones alérgicas, fuerte resistencia al impacto, fácil de cortar y moldear, y sin deformación durante la esterilización. La desventaja es que conduce calor y electricidad. Debido a la alta conductividad térmica, la cabeza se vuelve sensible a las diferencias de temperatura externa después de la cirugía, provocando molestias. Los cambios de temperatura prolongados también pueden causar daño crónico al tejido cerebral [5]. Se produce cierto derrame subcutáneo después de la cirugía (14.3) [1]. Actualmente, la mayoría de los materiales son importados y costosos.
.3 Materiales óseos alogénicos
1.3.1 Materiales alogénicos 1682 Informes extranjeros han informado del uso de hueso de perro y marfil para reparar defectos del cráneo, pero informes similares han sido raros desde entonces. Roux utiliza hueso de coral como material de reparación, afirmando que puede promover la formación de hueso nuevo. El hueso de coral sirve como andamio y es reemplazado gradualmente por absorción de hueso autólogo, con buenos resultados [6]. También hay informes en China de que el uso de huesos ilíacos y cuernos de búfalo para reparar defectos del cráneo ha logrado resultados satisfactorios. Sin embargo, estos materiales son difíciles de conseguir, de preparar y moldear, y el cuerpo tiene una cierta reacción de rechazo, por lo que rara vez se utilizan clínicamente.
1.3.2 Materiales alogénicos En 1893, algunos estudiosos extranjeros utilizaron huesos de cadáveres humanos en aplicaciones clínicas y los efectos a corto plazo fueron aceptables. Sin embargo, con el paso del tiempo, se descubrió que muchos pacientes tenían necrosis y absorción obvias en el sitio de reparación, y la reacción de rechazo del cuerpo fue muy obvia. Algunos estudiosos nacionales utilizan cráneos cadavéricos frescos combinados con proteínas morfogenéticas óseas para reparar defectos del cráneo. BMP es una glicoproteína hidrofóbica sin colágeno con una fuerte capacidad de inducción osteogénica. Puede inducir la diferenciación de células mesenquimales indiferenciadas en el cuerpo en cartílago u osteoblastos, por lo que tiene la capacidad de promover la osteogénesis y reparar defectos óseos. Después de 65.438 0 a 2 años de seguimiento, las radiografías y las imágenes óseas con 99Tc confirmaron que el hueso nuevo crecía vigorosamente y el efecto era bueno [7]. Algunos estudiosos utilizan cráneos fetales frescos como material de reparación [8]. Los cráneos fetales frescos 6 meses después de la inducción del parto se extraen asépticamente, se sumergen en una solución de gentamicina y se almacenan en alcohol en el refrigerador para su uso posterior. Después de 1 a 2 años de seguimiento, el examen de rayos X no mostró absorción ósea y la densidad ósea del cráneo trasplantado era básicamente la misma que la del cráneo normal. El análisis mineral óseo de una sola molécula mostró que la densidad ósea del hueso implantado era básicamente la misma que la del hueso circundante, lo que confirma que todos los huesos injertados sobrevivieron sin rechazo. Sin embargo, la resistencia al impacto es pobre en la etapa inicial. Se necesita un período de tiempo para regenerarse y espesarse después de la implantación, y el hueso fetal no es fácil de obtener.
En los últimos años, algunos estudiosos han estudiado la descalcificación y el desengrasado del hueso alogénico para preparar gelatina de matriz ósea (BMG) para la reparación del cráneo. Después de sucesivos tratamientos químicos con cloroformo y metanol, el aloinjerto óseo resultante se convierte en una gelatina de matriz ósea insoluble. Bajo el microscopio óptico, es homogéneo, los osteoblastos desaparecen y el material osteogénico de la BMG permanece activo. Esto está relacionado con las proteínas morfogenéticas óseas [9]. La proteína morfogenética ósea es una glicoproteína ácida de bajo peso molecular que se une a los receptores de las células mesenquimales del huésped in vivo e induce a las células mesenquimales a diferenciarse en osteoblastos. En la etapa inicial del injerto óseo, a medida que se absorbe la BMG, se liberan proteínas morfogenéticas óseas, lo que estimula el tejido del periostio alrededor de la BMG para formar un rico callo fibroso. Bajo la acción continua de las proteínas morfogenéticas óseas, las células mesenquimales del callo fibroso se transforman en fibroblastos, osteoblastos, osteoblastos y osteoblastos. Este último secreta matriz ósea, se entierra en ella, forma tejido óseo nuevo y, en última instancia, repara los defectos óseos.
Los experimentos han demostrado que la reacción de rechazo de la gelatina de matriz ósea alogénica es menor que la de la gelatina de matriz ósea alogénica no descalcificada, el tiempo de osteogénesis es corto y la capacidad de osteogénesis es fuerte. Se ha utilizado clínicamente basándose en experimentos exitosos con animales [10].
1.4 Material autólogo El hueso autólogo es un material ideal para la reparación del cráneo, extraído principalmente de las costillas, la escápula y el cráneo. Después de la reparación, se puede lograr la curación ósea, el cuerpo no tiene reacción de rechazo y es menos probable que se produzca acumulación de líquido e infección. Después de la curación, la fuerza del impacto es cercana a la normal y el paciente no presenta ningún trastorno psicológico. Actualmente, todavía existen opiniones divergentes sobre cómo sobrevive el hueso autólogo después del trasplante y de dónde procede el hueso nuevo. Es más probable que los osteocitos supervivientes en el colgajo de hueso autógeno, el tejido conectivo proliferante circundante (algunas células pueden convertirse en osteoblastos) y el hueso perióstico estén todos involucrados en la formación de hueso nuevo [11].
1.4.1 La preservación de los colgajos óseos se divide en dos categorías: (1) Preservación autóloga: los colgajos óseos se conservan debajo de la piel de la pared abdominal y los muslos o debajo de la galea, de 1 a 3 meses. Posteriormente retirar y replantar. Kang [12] informó por primera vez de 20 casos de curación ósea después del reimplante. Actualmente lo están llevando a cabo muchas unidades médicas de todo el país. (2) Conservación in vitro: Remoje el colgajo óseo libre en líquidos como miel, alcohol, clorhexidina, glicerina, etc. para mantener la esterilidad. También se conserva mediante congelación e irradiación (13~15). Por ejemplo, cuando la dosis alcanza los 25 Gy, se pueden matar todas las bacterias, el examen patológico del colgajo óseo auxiliar no es diferente del del hueso fresco y la actividad biológica del colgajo óseo aún se puede mantener (16). Los colgajos de cráneo conservados durante más de 2 años se examinaron bajo microscopía óptica y se conservó básicamente la estructura normal de los huesos. Sin embargo, después de que el colgajo óseo aislado se empapó y se fijó en alcohol, todas las células óseas murieron, pero la estructura ósea normal compuesta de materia orgánica y sales de calcio no fue destruida [13]. Mecanismo de curación: nuevos vasos sanguíneos del lecho del implante crecen hacia el colgajo óseo a lo largo del canal de Havers y traen células estromales que pueden diferenciarse en osteoblastos en el futuro. El colgajo óseo puede inducir al tejido conectivo circundante a producir osteoblastos, que sirven como materiales de andamiaje y eventualmente son reemplazados por hueso nuevo. La ventaja es que puede reducir el dolor causado al paciente al tener un colgajo óseo enterrado en otra parte, lograr la curación del hueso y tener una hermosa apariencia. Las desventajas son que la curación lleva mucho tiempo, a veces se pueden formar huesos muertos y aumenta la posibilidad de infección. Se ha informado reabsorción del colgajo óseo en el seguimiento a largo plazo.
1.4.2 Una vez completada la cirugía de descompresión externa (sutura reductora de tensión), aplaste el colgajo de hueso libre o extienda los fragmentos de hueso recolectados durante la perforación craneal de manera uniforme en el espacio epidural en el área del defecto óseo, y use el cerebro para Debido a la diferencia de tiempo entre el edema y el crecimiento del cráneo, la cirugía de reparación se puede completar de una sola vez. Los resultados histológicos y radiológicos mostraron que el hueso recién roto sobrevivió y actuó como puente dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía. Después de 2 semanas, comienza a producirse hueso nuevo, ya sea a partir de osteocitos supervivientes en el hueso roto o de la transformación de las células del tejido conectivo del huésped. Al final de la cuarta semana, la forma del sitio del injerto óseo está completamente fijada. Debido a que hay espacios entre los fragmentos de hueso en la ventana ósea, favorece la regeneración de los vasos sanguíneos. Esta nueva teoría de la formación ósea fue denominada "sustitución progresiva" por Phemister en 1914. Algunos estudiosos llaman a este método “descompresión externa única para craneoplastia” [17]. Su ventaja es que es fácil de operar, completa la segunda operación a la vez, reduce el dolor del paciente, acorta el curso de la enfermedad, ahorra costos, tiene poca anti-previsibilidad y reoperación incondicional, y es más adecuado para Pacientes alérgicos y niños. La desventaja es que existe un factor incierto en la presión intracraneal antes de que se forme hueso nuevo, lo que puede causar una cicatrización ósea antiestética en el área del defecto óseo, provocando que la operación fracase.
1.4.3 Los experimentos con animales sobre la inactivación y reimplantación del cráneo muestran que hervir los colgajos de hueso del cráneo en agua a 100 °C durante 25 a 30 minutos puede inactivar todas las células sin destruir la estructura ósea, creando las condiciones para la regeneración ósea. El colgajo óseo implantado resucita gradualmente mediante un reemplazo reptante mediante la osteogénesis del hueso normal circundante y el periostio. Aunque el hueso trabecular del nuevo callo está dispuesto de manera irregular y es inestable, la estructura normal del cráneo se puede restaurar una vez que el callo se transforma y finaliza [6]. Bao [18] aplicó este método para tratar a 68 pacientes con lesiones de cráneo y logró buenos resultados. En un caso, el colgajo óseo se desactivó por error debido a la alta presión. El injerto óseo colapsó y se desarrolló gradualmente 2 meses después de la operación, y el injerto óseo de reparación secundaria se absorbió casi por completo 6 meses después. Al mismo tiempo, se enfatiza que el propósito de la inactivación no se logrará si el tiempo de ebullición es demasiado corto. Si el tiempo de ebullición es demasiado largo, causará daños graves a la estructura ósea básica y se debe realizar un vendaje a presión. después de la operación.
2 Tiempo y método de reparación
2.1 La circunferencia de la cabeza de los niños menores de 5 años crece rápidamente, por lo que no se recomienda que los niños menores de 5 años se sometan a una cirugía de cráneo. reparar.
La circunferencia de la cabeza de los niños de 5 a 10 años crece lentamente y puede repararse, pero debe haber margen de mejora. Generalmente, el material de reemplazo del cráneo debe exceder el borde del hueso en 0,5 cm y la circunferencia de la cabeza no aumentará después de los 10 años, por lo que esta cirugía se realiza mejor después de los 10 años. Además, se debe considerar que los niños tienen una gran capacidad para formar hueso membranoso y es posible que algunos niños no necesiten una segunda cirugía debido a la formación de hueso nuevo. Generalmente se cree que el tiempo de reparación es de 3 meses después de la primera operación, y debería ampliarse a más de medio año en el caso de pacientes infectados. Actualmente, muchos estudiosos abogan por una reparación temprana basada en el estado general del paciente, el grado de lesión craneoencefálica, los cambios en la presión intracraneal y si se debe utilizar un colgajo óseo para enterrarlo debajo de la piel para reducir o eliminar una serie de síntomas causados por el tratamiento a largo plazo. defectos del cráneo. Si la reparación es de un hueso roto o de un fragmento de hueso, se realizará durante la primera cirugía. El tiempo de reimplantación del colgajo de hueso autógeno enterrado debe controlarse dentro de los 2 meses. Si se utiliza el método de reducción de tracción enterrada de la aponeurosis subgaleal, no debe exceder el medio mes [19].
2.2 Métodos de reparación Los sustitutos del cráneo a menudo se fabrican en formas porosas o en forma de rejilla. La ventaja es que facilitan el drenaje de la acumulación de líquido subcutáneo y epidural y luego el remachado y la fijación pueden acelerar la curación del tejido. El colgajo óseo debe implantarse en su posición original, es decir, en el espacio epidural y debajo del músculo temporal. El músculo temporal no se puede colocar debajo del colgajo óseo para evitar que los movimientos repetidos del músculo temporal transmitan fuerza a las meninges. la corteza cerebral y provocando consecuencias adversas. Antes de exponer la ventana ósea, se debe retirar el saco de agua y se debe realizar una inyección epidural con cuidado para permitir que las adherencias entre la duramadre y la galea o la fascia temporal se vuelvan edematosas y sueltas. Después de hacer una incisión en la piel, primero encuentre la duramadre y separe claramente el edema y el tejido suelto a lo largo de la epidural, dejando solo la duramadre o la fascia expandida original, exponiendo completamente el área del defecto óseo. El material de reparación se coloca plásticamente en la zona defectuosa y luego se fija firmemente. El método de fijación puede ser 10 alambres, alambres de acero delgados, pegamento EC, clavos de calavera de aleación con memoria, clavos de titanio, etc. Cuando los niños están reparando, también pueden usar tornillos para fijar la ranura en el borde del parche y dejar que se deslice solo para adaptarse al aumento de la circunferencia de la cabeza.
Lo que necesita especial énfasis es la reparación: (1) No tire con fuerza del colgajo de piel al separarlo, de lo contrario provocará contusión cerebral, hemorragia cerebral y epilepsia posoperatoria. (2) Si no se realizó una sutura reductora de tensión en la primera operación, se debe dejar una capa delgada de miofascia como meninges durante la segunda operación para despegar las meninges originales y evitar la fuga de líquido cefalorraquídeo. (3) Cualquier sustituto del cráneo debe tener una forma satisfactoria. Se requiere que el médico observe cuidadosa y repetidamente la simetría del cráneo del paciente antes de la cirugía para estar consciente de ello y evitar que la insatisfacción con la cirugía plástica postoperatoria afecte la apariencia. (4) Cuando se utilizan materiales de reemplazo del cráneo, deben superponerse al borde de la ventana del cráneo a cierta distancia. Si no se maneja adecuadamente, aparecerá una apariencia "parecida a un escalón" después de la cirugía, lo que afectará la efectividad de la cirugía. (5) Si se utiliza cemento óseo para la reparación, se debe utilizar solución salina fisiológica continuamente para enfriar durante el proceso de conformación para evitar daños al tejido cerebral por el calor generado cuando el cemento óseo se solidifica. (6) Si se utiliza un colgajo de hueso autógeno para la reparación, el borde de la ventana ósea debe quedar completamente expuesto para formar un contacto cercano de hueso a hueso, y no se debe mezclar tejido conectivo o tejido cicatricial en la costura ósea para afectar cicatrización. (7) Las meninges en el centro del colgajo óseo deben suspenderse con 1 a 3 agujas para evitar la formación de hematoma epidural. (8) Se debe colocar un tubo de drenaje al final de la operación y retirarlo después de 24 a 48 horas.
3 Previsión de perspectivas de desarrollo
Cabe decir que la tecnología es relativamente madura y se utiliza ampliamente en aplicaciones clínicas, lo que alivia las preocupaciones de un gran número de pacientes. Sin embargo, después de mucha deliberación, todavía hay algunos aspectos insatisfactorios, por ejemplo, los indicadores físicos y químicos del sustituto de reparación no pueden ser consistentes con el cráneo, ni pueden integrarse con el cráneo, la mayoría de ellos requieren una segunda operación; aumenta el dolor y el coste para el paciente. Aunque la descompresión externa única con craneoplastia y reducción por tracción del colgajo de cráneo autólogo se puede completar en una sola operación, está limitada por las indicaciones quirúrgicas y el tiempo de reducción. La extracción del segundo colgajo quirúrgico puede causar complicaciones como hemorragia intracraneal secundaria, fuga de líquido cefalorraquídeo, epilepsia e infección. Sin embargo, con el desarrollo de materiales de reparación y la mejora de los estándares médicos, se cree que habrá mejores sustitutos del cráneo y métodos quirúrgicos más ideales. Además de cumplir con las ventajas de los materiales alternativos actuales, la reparación oportuna debe ser posible siempre que sea necesaria, preferiblemente sin cirugía secundaria. Por supuesto, el hueso vivo autógeno es el material de reparación más ideal y puede sanar completamente con el cráneo. Después de la operación, los músculos temporal y occipital estaban bien insertados y la anatomía del cuero cabelludo y el cráneo se restauraron por completo. En definitiva, una operación, materiales autólogos, buena cicatrización y pocas complicaciones son los objetivos que se persiguen con este tipo de cirugía en el futuro.
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